在麻醉icu儿科的应用课件解析

,脑功能监测 Bispectral Index 双频谱指数监测技术,袁学勤 yuan xue qin Cheng qin,Consciousness/Sedation,平衡麻醉,镇痛,肌松,镇静,知觉 知晓/记忆,植物神经系统 & 不自主运动的反应,肌肉松驰 术野清晰 无体动,麻醉的目标,全麻可能出现的问题（麻醉过浅）,1、镇静药不够，病人在手术中有意识，知道医生的谈话等，病人会产生恐惧，医学上叫“术中知晓”，我们可以理解为全麻变局麻。 2、镇静药和镇痛药都不够，病人在手术中不但有意识，还会感到巨痛，全麻变成“不打麻药”，最严重的后果，有报道病人术后两周内自杀了。 所以麻醉过浅我们要极力避免。,全麻可能出现的问题（麻醉过深）,镇静药过度，最严重的后果病人死亡，（如：迈克尔杰克逊 惠特尼休斯顿 陈百强。）次严重病人术后长时间不能清醒，增加护理监护等费用。 镇痛药过度，最严重的后果病人死亡，（如省内的某市级医院，一小时四支镇痛药，病人过世，巨星史泰龙的儿子拔牙，镇痛药过度，死亡。） 所以麻醉过深我们要极力避免。,全麻在中国的现状,无论是靶控泵，微量泵还是麻醉工作站及麻醉机，全部是经验给药，根据预计值乘以体重，综合性别和年龄因素，最多我设计每公斤每小时一毫升，你的泵非常精确就是每公斤每小时一毫升。对病人的个体差异无法校正。个体差异还有先天的和后天的因素。 以常见的无痛人流的手术为例，一个良家妇女可能每公斤每小时一毫升就麻的很好的，但是一个经常泡吧喝酒的女孩经常每公斤每小时二毫升了，还会动，因为是小手术，局麻可动，全麻上了肌松药是无法动的。 所以以现有的麻醉条件是无法完全避免麻醉过浅和过深的。但是随道患者要求的日益提高，我们医院却必须做到精确麻醉，避免过浅及过深。,所以中国需要指导麻醉深度的仪器,医生再多的临床经验也没有办法解决人的个体差异，再好的麻醉机和输注泵都没有办法解决人与人之间的个体差异。,Aspect Medical Systems, Inc. 艾斯柏克特医疗系统有限公司,成立于1987年, 总部位于美国波士顿, 最早致力于病人脑功能状态监测设备的研发及生产的专业化公司,全球市场份额超过95%，2009年被美国柯惠（泰科）公司2.1亿美金收购。 主要技术BIS, 被公认为意识监测的金标准,是世界上最早且唯一通过FDA临床有效性认证, 并被美国,加拿大,英国,西班牙,澳大利亚等众多国家专业临床委员会认可并推荐应用于临床意识监测,为每一个体患者对麻醉药和镇静药的反应提供一个客观的指标,监测结果得到大量的临床研究证实,直接用数字0-100表示病人大脑皮层的活动状态及被镇静催眠的程度,双频谱指数 (BIS),通过放置在前额的传感器采集原始脑电图信号,通过双频谱技术分析处理原始脑电图,BIS产品的发展（金标准）,BIS A2000,BIS VISTA,BIS VISTA Bilatral,通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字用以指示意识状态水平,BIS 指数临床意义,BIS 在全球及美国的应用,Q4 2007,51,474 20,712 29,762 71% 80% 86% 62% 39 Million 4000,全球装机量（160个国家） 国际装机量（美国以外） 美国装机量 在美国最大的1000家医院所占比例 在美国顶级医院所占比例 (US News & World Report 2006) 在美国教学医院所占比例 在美国所有手术室的应用比例 全球迄今已运用过BIS监测的患者 已发表的文章和文献,BIS监测仪的发展史（金标准）,A1000型BIS监测仪（第一代试验型机，96年） A1050型BIS监测仪（第二代开始进入中国2001年） A2000型BIS监测仪（第三代体积缩小，相对成熟，2003年） A2000XP型BIS监测仪（第四代传感器变四个电极，2005年） VISTA型BIS监测仪（第五代彩色触摸屏2009年） VISTA Bilatral型等（第六代同时测病人大脑双侧BIS值2009年） BIS的数据库越来越大，测试速度越来越快，数据越来越精确。,全球顶级品牌的监护仪厂家和BIS都有代理协意,BIS插件模块可以在全球各大品牌的监护仪中升级使用 包括：美国：GE 、太空; 德国：德尔格， 荷兰：飞利浦， 日本：光电，中国：迈瑞等 全部信赖BIS技术。,来自政府权威部门的认证： FDA有效性认证2003年10月10日,BIS直接监测麻醉剂和镇静剂对大脑的作用效果 可减少全麻和镇静状态的成人患者术中知晓的发生率 到2012年12月为至仍然是脑电意识监测中唯一通过美国FDA临床有效性认证的产品。,1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6. 2Myles PS, Et. al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.,来自来学术界的实验验证：（防麻醉过浅的验证） 2004年之前的两个多中心的研究结果,降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p0.05),“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“,降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02),”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14 Cases,2 Cases,11 Cases,2 Cases,B-Aware Trial,Safe-2 Trial,来自学术机构的认证：,HealthStream 的认证计划简介 HealthStream 的全国认证免费教育计划由美国医学继续教育认证委员会 (Accredition Council on Continuing Medical Education, ACCME) 认证的医学继续教育提供商提供。其中每项计划为取得美国医学会医师认可奖学金 (American Medical Association Physician Recognition Award, AMA PRA) 提供一个学分，AMA PRA 学分在医学继续教育中通用，经所有州证书颁发委员会、专业认证委员会认可，而且可用作各医疗保健组织的凭证。AMA PRA 学分还可以由医师助理和高级实习护士用来满足这些相同的组织要求。. “麻醉状态下的大脑监护”和“避免术中知晓”课程的继续教育学分: 这些活动已得到批准，每科获得 AMA PRA 类别 1 Credit 学分 这些专题论文已由美国护理麻醉师协会 American Association of Nurse Anesthetists (AANA) 批准，每科 1 CE 学分；代号 29896；到期日期：2009-08-30。. 这些课程已由美国护理麻醉师协会 American Association of Nurse Anesthetists (AANA) 批准，每科 1 CE 学分；代号：30096；到期日期：2009-09-01。. 只要技师向美国麻醉技术专家和技师学会 American Society of Anesthesia Technologists and Technicians (ASATT) 提供了适当的证明材料，ASATT 将认可 HealthStream 课程学分，并据此颁发证书。（此证明材料由 HealthStream 直接向学员提供。可以使用证明材料直接联系 ASATT 获得您的学分。） 这些课程已由澳大利亚-新西兰麻醉师学会 Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) CPD 计划批准，每科每小时 2 学分；类别 2 级别 2；批准号 144。. 这些课程已由英国皇家麻醉师学会 UK Royal College of Anaesthetists 批准，每科 1 CPD 学分，对于任何个别课程，总分最多为 15 CPD 学分。. 这些课程已由科威特麻醉委员会 批准，每科 1 CME 学分。. Mexican Council of Anesthesiology, A.C 批准，每科 1 学分。. 这些课程已由墨西哥麻醉委员会,科克林协作网（The Cochrane Collaboration）发布有关BIS的循证医学证据（2008年发布）,(/reviews/en/ab003843.html ).,-译:”把BIS控制在推荐的范围内(40-60)指导麻醉,能够改善麻醉用药和术后恢复.另外,BIS指导的麻醉明显降低高风险手术病人术中知晓的发生.” 科克林协作网独立观察了4056例病人得到以上结论。,来自学权威第三方的认可,国立卫生和临床规范研究院推荐Covidien的BIS脑监护系统,科罗拉多州BOULDER-(美国商业资讯)-领先的健康保健产品全球性提供商和患者监护及呼吸治疗器械领域公认的创新者Covidien今天宣布，总部位于英国的国立卫生和临床规范研究院(NICE)推荐在测定麻醉深度时可选用一类基于脑电图(EEG)的监护仪，特别是Bispectral Index (BIS)监护仪。 该推荐规定，所有接受全静脉内麻醉的患者及判定有不良转归的高危患者在任何类型的全身麻醉期间都必须使用BIS监护仪。这包括出现意料之外的意识清醒的高危患者和麻醉过深的. NICE指南专门推荐BIS系统作为手术中出现意料之外的意识清醒（意识清晰）或麻醉过深的高危患者的治疗之选。这两种情况都能导致严重的短期和长期健康风险，包括创伤后应激障碍、心脏病发作和卒中，在高龄患者中可引起认知功能障碍或“脑雾”。 NICE诊断指南基于广泛的临床证据和南安普敦大学卫生技术评估中心出具的一份评估报告，以及数家专业团体和器械制造商的意见。其他作为临床研究一部分进行评估的脑监护技术包括GE Healthcare E-Entropy和Schiller Narcotrend-Compact M。 2012-11-23 (节选新闻稿） 注：NICE 是指英国国立健康与临床优化研究所，是一个为促进健康和防冶疾病而提供国家性指导意见的独立机构，是全球最大的国家级资助指南制定项目，截至2002年已发布超过120个指南，NICE指南覆盖所有的疾病领域，并在英国医学杂志（BMJ）刊出，每4年更新一次。,来自全球的权威指南：,术中知晓预防承诺（2008年）,“如果患者的确在麻醉医生正确应用Aspect的BIS技术时经历了麻醉知晓,且电子记录显示发生麻醉知晓时BIS值的确低于60, Aspect Medical System将根据Aspect与院方或买方签订的条款给予相关的医生,麻醉执业护士(CRNA) 或医院相应赔偿. “ -Aspect Medical System,厂家自信的表现：,对于术中知晓和脑功能监测的操作建议 美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测 的临床建议报告,Adopted by ASA House of Delegates, October 2005. ,麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性 应对全麻病人作出个体化分析,以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险,ASA实践建议白皮书（2005年）,美国BIS使用的建议书,中华医学会发表指南:,如果病人有发生知晓的危险因素： （1）应告之病人术中有发生知晓的可能性； （2）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS 值60。 -摘要,BIS在中国,临床麻醉应用的文献总结（避免麻醉过深的好处，BIS45）,BIS在儿童麻醉应用好处总结,Denman WT et al. Anesthesia 86: S7.,在BIS监测指导下的儿童全麻： 改善了全麻药的使用 准确地反映了麻药组分和意识水平的相关性 对于儿童全麻，包括儿童心脏手术麻醉有临床指导意义 降低了恢复室的停留时间，减少了25-40%,专用儿科脑电传感器，成人、儿童脑电放电不一样,Bispectral Index (BIS) 传感器系列,SRS,Extend,Quatro,Pediatric,Standard,Bilatral,A2000型专用,儿童专用传感器,A2000XP以上机型用 四个电极头，抗电刀 效果更好,BIS操作规范,BIS的数值直接表示镇静程度（意识深度）小于60大于45。 BIS的趋势图监测镇痛。（趋势图平滑，镇痛足够） EMG监测肌松。,BIS 趋势：镇痛不足的反应(病例一）,72,心律、血压和BIS值同时升高，可能意味着疼痛感知，镇痛不足。 没有BIS会加深麻醉，至少造成病人镇静过深,BIS 趋势： 高血压的反应（病例二）,45,心律、血压开始升高但BIS值维持稳定，可能意味着患者有高血压的问题，因此不要急于调整麻药的用量。 没有BIS监测，镇痛，镇静全部要过量。,BIS 趋势： 低血压的反应（病例三）,52,ET Iso - 0.3% HR - 80 BP - 110/70,ET Iso - 1.2% HR - 48 BP - 87/48,没有BIS医生 不敢大减麻药 造成麻醉过量,三个病例总结,如果没有BIS监测这个病例全部麻醉给多，结果是麻药浪费了，病人多付了药钱，且身体还受到了伤害，长时间苏醒不了，还要额外的增加护理费用。增加病人住院时间，更严重的是会归入麻醉过深的队例，出院后一年内的死亡率增加百分之十七到二十四。（最新的贵州省医的那位两岁小女孩术后意外死亡。） 有BIS监测，最后全部是最佳的麻醉，节省了麻醉药费，苏醒快，术中知术发生率低。,BIS在ICU的应用及相关好处,可以代替主观镇静评分：OAA/S 镇静评分标准、Ramsay 镇静评分标准。使病人更加合当的镇静。 1、避免镇静过度和镇静不足。 2、减少机械通气时间和在ICU时间。 3、节省镇静药费。 4、判断昏迷中病人的冶疗效果及时调整治疗方案 5、快速帮助判断病人脑死亡。 6、参与每日唤醒和临终关怀的医疗行为。 7、其它需要镇静给药的医疗操作。,BIS在ICU应用的好处。,1Kaplan L and Bailey H. Bispectral Index (BIS) Monitoring of ICU Patients on Continuous Infusions of Sedatives and Paralytics Reduces Sedative Drug Utilization and Cost. Critical Care 2000;4(suppl 1): S110. 2Bower AL JK, Ripepi A, Dilger J. Bispectral Index Monitoring for Conscious Sedation during Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2000;52:192-6.,同类产品的比较,BIS坚持用脑电极采集脑电信号。 某竞争产品在中国换用心电极（使用成本确定下降了） 这种行为，可以理解为以次充好，假冒伪劣（心电极采集电压为毫伏，脑电极采集的电压为微伏。在中国类似行为还有很多，如地沟油。）