子宫肌瘤内膜异位腺肌病协和课件

子宫肌瘤,北京协和医院 冷金花,子宫肌瘤概况,子宫的良性肿瘤，女性生殖器官最常见的肿瘤 多发于30-50岁妇女 主要由平滑肌和结缔组织组成,发病相关因素 确切病因未明 1、性激素好发于生育年龄、青春期少见、绝境后萎缩 或消退 2、肌瘤局部对雌激素高敏感 肌瘤中 雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织 雌激素受体浓度明显高于周边肌组织 3、孕激素促进肌瘤有丝分裂 4、细胞遗传学异常-12号染色体长臂重排等,按肌瘤生长部位 -宫体肌瘤（90%） -宫颈肌瘤（10%） 按肌瘤与子宫肌壁关系 -肌壁间肌瘤intramural myoma（60-70%） -浆膜下肌瘤subserous myoma (20%) 突出于阔韧带内称 阔韧带肌瘤 -粘膜下肌瘤submucous myoma(10-15%) 各种类型肌瘤发生于同一子宫，称多发性子宫肌瘤,分 类,肌壁间肌瘤,切开的肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤,巨检： 实性，表面光滑；质地硬；压迫周围肌层形成假包膜；切面灰白色；可见漩涡状或编织状结构,镜检：梭形平滑肌细胞；不等量纤维组织组成。 肌细胞大小均匀，排列漩涡状或棚状，核杆状。一般无核分裂像。,少见类型：富于细胞型平滑肌瘤；高分裂像平滑肌瘤； 奇异型平滑肌瘤；血管型平滑肌瘤； 上皮型平滑肌瘤；脉管内平滑肌瘤 ； 播散性腹膜平滑 肌瘤；良性转移性平滑肌瘤,1、玻璃样变hyaline degeneration最常见。肌瘤漩涡状结构 消失为均匀透明样物质取代。 2、囊性变cystic degeneration玻璃样变继续发展，肌细胞 坏死液化，肌瘤变软，出现大小不等囊腔，腔 内含清亮无色液体，可凝固成胶冻状。 3、红色样变red degeneration妊娠期、产褥期多见 剧烈腹痛伴发热、恶心呕吐，白细胞计数升高 肌瘤迅速增大，压痛。肌瘤剖面暗红色，腥臭 味，质软，漩涡状结构消失。 4、 钙化degeneration with calcification蒂部细小血供不足的浆 膜下肌瘤及绝经后妇女。常在脂肪变性后。 5、肉瘤样变sarcomatous change 少见，仅0.4%-0.8%， 多见于年老妇女，肌瘤短期内迅速增大或伴有不规则出血。 若绝经后肌瘤增大应警惕,肌瘤变性,症状-与肌瘤部位、大小、生长速度、变性有关， 10-40%患者有症状。 1、经量增多及经期延长-多见于肌壁间及粘膜下肌瘤：宫腔增大子宫内膜面积增多；影响子宫收缩；肌瘤附近静脉受压，子宫内膜静脉丛充血扩张。继发贫血，乏力、心悸等。 2、下腹部包块 3、白带增多-宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多；粘膜下肌瘤感染可有脓样白带 4、压迫症状：尿频、尿急，排尿困难、尿潴留，下腹坠胀、便秘，压迫输尿管使输尿管扩张肾盂积水 5、其他：下腹坠胀、腰酸背痛、不孕或流产、红色变、粘膜下肌瘤蒂扭转时有急性下腹痛。 体征-妇科检查子宫增大，表面不规则，单个或多个结节突起。浆膜下肌瘤扪及实质性肿块与子宫有蒂相连。,临床表现,根据其病史体征结合B超，诊断不困难，有时需要宫腔镜、腹腔镜协助鉴别诊断。 鉴别诊断： 1、妊娠子宫-停经史，尿、血HCG，B超 2、卵巢肿瘤-位于子宫一侧，肿块与子宫关系， B超，腹腔镜 3、子宫腺肌病-继发性进行性加重痛经，B超 4、子宫恶性肿瘤-子宫肉瘤、子宫内膜癌、 宫颈癌 5、子宫畸形-注意鉴别双子宫或残角子宫,诊 断,根据年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目 随访：肌瘤小，无症状，3-6个月随访一次 手术治疗： 主要的治疗方法 手术指征：子宫妊娠10周以上，压迫症状，月经量多造成贫血，绝经后子宫肌瘤增大，有生育要求肌瘤大于4cm 手术方式： 子宫肌瘤剔除术 子宫切除术,治 疗（1）,药物治疗：辅助治疗 适应症：肌瘤较小（小于8周），有月经改变，近绝经，全身情况不适宜手术或者术前用药纠正患者贫血和减少子宫体积，有利于手术。 1、雄激素：对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，减少出血。 2、GnRHa：抑制FSH和LH分泌，降低雌二醇到绝经水平，抑制肌瘤生长使其萎缩。 3、其他药物：米非司酮等。 4 、抗贫血药。,治 疗（2）,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤对妊娠的影响,妊娠对肌瘤的影响,流产 胎位不正 胎盘位置异常：如前置胎盘 产道梗阻 产后出血：收缩不良,肌瘤长大 肌瘤红色变性,子宫内膜异位症,具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位，生长、浸润、反复出血，形成结节及包块。,定 义,发病率明显增高 多见于生育年龄妇女，25-45岁多见，发病率10-15% 激素依赖性疾病 青春期前及绝经后妇女罕见,内异症特点,尚未完全阐明 1、种植学说1921年，Sampson首次提出， 目前公认最为重要的学说。 认为异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组 织转移到宫腔以外的部位，并种植和生长。 已提出的传播途径包括： 经血逆流 淋巴及静脉转移 医源性种植,发病机制,经血逆流妇女月经期子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜。 输卵管腔和腹水中发现子宫内膜细胞 经血中存在体外培养可成活的细胞 经期行腹腔镜证实有经血逆流存在 经血潴留患者常并发内异症 给狒狒注射增值期和黄体期子宫内膜偶尔 会造成子宫内膜异位症，但注射经期 子宫内膜则种植率更高 问题：80-90%妇女有经血逆流，只有10-15%发病,在位内膜决定论： 逆流的内膜细胞在腹膜表面及盆腔器官表面，经过 “粘附Attachment，侵袭Aggression，血管形成Angiogenesis”（“3A”模式）停留存活下来，形成子宫内膜异位病灶。内异症病人和非内异症者的子宫在位内膜在生物学特质方面有所不同，包括粘附性、侵袭性、血管形成性、细胞凋亡性等都是有差异的。 这就解释了为什么80-90%妇女有经血逆流， 只有10-15%发病,子宫内膜异位症,不发展成为子宫内膜异位症,经血逆流种植学说,淋巴和静脉播散远离盆腔部位的器官，如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能通过此途径转移。 医源性种植剖宫产术后腹壁切口内异症或经阴分娩后会阴切口出现的内异症可能是术时将子宫内膜带至切口所致,2、体腔上皮化生学说19世纪病理学家Robert Meyer提出 苗勒管、卵巢生发上皮和盆腔腹膜均是有具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到雌激素、经血及慢性炎症刺激后，被激活而转化成内膜组织。,直肠阴道隔子宫内膜异位症的组织发生学假说,苗勒氏管残余,内膜腺体 间质,平滑肌增生,腺肌瘤样结节,子宫内膜发生异位后，能否形成内异症还与以下因素有关 1、遗传因素：家族倾向。与SLE、黑色素瘤及某些HLA 抗原有关。与雌激素受体基因多态性有关 2、免疫因素：腹腔内NK细胞活性异常；巨噬细胞数量 增多，分泌多种细胞因子和生长因子等 活性介质；粘附分子异常表达；血管内皮 生长因子、表皮生长因子、转化生长因子 等血管生成因子增多 3、炎症：内异症与亚临床腹膜炎有关。,内异症的临床病理类型,腹膜子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位囊肿 深部侵润子宫内膜异位症 其他型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：L（肺）类S（瘢痕）类A（腹壁）& P(会阴)类等,腹膜内异症,卵巢内膜异位囊肿,深部浸润内异症,指侵润深度5mm的内异症病变,盆腔前部 膀胱,少见,盆腔后部 最多见: 95%,侧盆壁: 输尿管: 1%,其他部位的内异症(Oth EM),包括肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,腹壁EM,会阴EM,四种成分： 1、子宫内膜腺体、 2、子宫内膜间质、 3、纤维素、 4、红细胞和含铁血黄素。,镜 检,1、症状： 痛经、慢性盆腔痛：70-80%。继发性、进行性加重。部位为下腹深部和腰骶部，可向会阴、肛门、大腿放散。部分有直肠刺激和膀胱症状。可有慢性盆腔痛。 性交痛：约30%患者可出现。多于子宫直肠窝存在异位结节时出现。月经前更明显。 不孕：内异症不孕率达25-40%，在不孕患者中，约50%有内异症。引起不孕原因复杂。 月经异常：经量增多、经期延长、经前点滴出血。,临床表现,急腹痛：卵巢巧克力囊肿可发生破裂，多发生在经期或经期前后。囊内液流入腹腔致突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感。 其他：盆腔外病变部位结节样肿块，周期样疼痛、出血、经期肿块增大，肠道内异症可有便血，严重者可发生肠梗阻。 2 体征：盆腔包块，瘢痕处结节，子宫固定不活动，盆腔触痛结节，破裂时可有腹膜刺激征等,1、病史：月经史、疼痛和痛经的发生与月经的 关系，手术史等。 2、妇科检查：双合诊及三合诊。 3、腹腔镜检查：金标准 4、其他辅助检查：B超；CA125测定，多为轻度升高，多低于100IU/ml。 鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块 临床分期： 多采用修正的AFS分期，经腹腔镜或剖腹探查确诊。,诊 断,原则：减灭和消除病灶 减轻和缓解疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发 1、期待治疗：随访，止痛。轻度内异症，对年轻有生育要求的慎用 2、药物：对症治疗止痛药物 激素治疗造成低雌激素或者高孕激素环境，使异位内膜萎缩、退化，包括避孕药、孕激素类药物、GnRH-a，达那唑，其他如孕三烯酮等,治 疗,3、手术治疗： 目的是明确诊断，清除病灶，恢复正常解剖结构， 治疗不孕，缓解和治疗疼痛。 腹腔镜是最佳方式， 手术方式包括： 保留生育功能手术：年轻有生育要求， 保留子宫和双侧或一侧附件，切除肉眼可见病灶，恢复盆腔解剖，术后尽早妊娠或药物治疗。 保留卵巢功能手术：切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢，术后复发率5%。适于无生育要求，症状明显的患者。 根治性手术： 全子宫、双附件切除。适合病情重，无生育要求，复发的患者 缓解疼痛手术：盆腔神经阻断术,4、助孕：希望妊娠者，术后积极辅助生殖。 预后： 年复发率达5%-20% 预防： 防止经血逆流，口服避孕药可降低发病风险，防止医源性异位内膜种植,子宫腺肌病,定义：指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变(子宫腺肌瘤)。 好发于4050岁的妇女,病因不清 多数学者认为是基底层内膜细胞增生，侵入到周围肌层间质的结果，有以下理论： 1、遗传相关 2、损伤，如刮宫和剖宫产 3、高雌激素血症 4、病毒感染,病理： 巨检：子宫成均匀增大，球形，子宫肌层病灶弥漫性 生长，多累计后壁。切面肌壁中见到粗厚的肌纤 维束和微囊腔，偶见陈旧性血迹。成局限性生长 成结节或团块，称子宫腺肌瘤。 镜检：子宫肌层岛状分布的子宫内膜腺体和间质。,myoma,adenomyosis,组织病理特点：子宫肌层内存在