神经外科病人的观察和护理课件

神经外科病人的观察和护理,神经外科的工作特点,病情急变化快、病情观察难度要求高 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点 监护护理、要求护士责任心强技术全面 基础护理量大 气管切开病人多、护理强度大的特点 死亡率、残废率高 易引发纠纷有高风险,神经外科患者的病情观察,重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。,病情观察的主要项目,生命体征 意识状况 瞳孔的改变 运动障碍 感觉障碍 眼球运动 CT检查 血气电解质监测 各种引流装置的监管,生命体征的观察及意义,24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。 保持血压在140/60mmHg，脉搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，体温38.5以下。 若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在31-35。,生命体征的观察及意义,未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有枕骨大孔疝发生。 颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。,生命体征的观察及意义,脉搏缓慢，60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。,意识的观察,1. 在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。 2. 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 3.意识观察既重要又不易掌握。 4.意识障碍程度可以分级表达,意识的观察,嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,意识的观察,意识的观察,去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,意识观察的Glasgow评分（GCS）,睁眼反应 语言反应 自行睁眼 4 对答正确 5 呼之睁眼 3 能对答定向有误 4 刺痛睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 不能睁眼 1 仅能发音无语言 2 不能发音 1 定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下,运动反应 吩咐动作 6 刺痛定位 5 刺痛回缩 4 刺痛屈曲 3 刺痛过伸 2 刺痛不动 1 为昏迷，最低3分。,瞳孔的改变,瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。 观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义。 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。,瞳孔的改变,正常 2-4 等大等圆 广反射灵敏 双瞳缩小 浅昏迷-镇静状态-深昏迷桥脑损伤 双瞳散大 原发脑干伤，晚期脑疝 忽大忽小 中脑损伤 一侧瞳孔大 外伤性散瞳，视神经损伤（间接对光反射存在），动眼神经损伤(患侧眼肌瘫痪）,运动障碍的观察,神志清楚者： 1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。 2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。 3.左右侧握力、分指力检查及对比。 4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。 5.观察卧床姿势、自然体位。 神志不清者： 1.给予疼痛刺激，观察反应。 2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。 3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。 4.观察去皮层或去脑强直状态,感觉障碍的观察,神志清楚者： 1.令患者闭眼，观察对轻刺激的反应。 2.用针轻刺或棉棒擦触。 3.刺激左右两侧，进行对比。 神志不清者： 1.强捏皮肤。 2.压迫骨突出部。 3、用针刺痛。,眼球运动的观察,昏迷患者眼球多无运动，凝视，也有呈左右缓慢自动。 将昏迷病人的头左右转动，其眼球可发生与头动相反方向的运动，是“布娃娃现象”。如果此现象消失，表示脑干的中脑、桥脑水平有严重障碍。,眼球运动的观察,头颅CT检查,最常应用的客观检查手段 强调多次检查对比 注意防止检查过程中意外情况发生,血气电解质监测,并非所有患者都需要监测 在病情危重，变化较多时则必不可少。,各种引流装置的监管,切口引流管 深静脉置管 胃管 导尿管,各种引流装置的监管,脑室引流管 硬膜下引流管 硬膜外引流管 创腔引流管 腰穿持续引流管,各种引流装置的监管,脑室引流管目的 抢救因脑室梗阻所致的颅内高压状态 脑室内手术后 引流血性脑脊液，控制颅内压力 注入尿激酶加速血肿吸收,脑室引流管,严格无菌观念做好消毒措施 高出外耳道10-15cm 速度不易过快，注意抬高，量最多不超400-500ml 观察引流液形状 通畅度,腰穿持续引流管,严密观察病情变化 严格无菌 严格控制流速，匀速，小于10滴/min,硬膜外引流管,引流为0时及时拔除,创