（课件）基础起搏心电图

基础起搏心电图,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田,一、起搏器技术的演变和进展,一、起搏器技术的演变和进展,起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！,二、简化的起搏器编码,二、简化的起搏器编码,根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型： （1）AAI：心房起搏、心房感知、P波抑制型。 （2）AAIR： （3）VVI：心室起搏、心室感知、QRS波抑制型。 （4）VVIR： （5）DDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、P波和 QRS波触发与抑制型 （6）DDDR： （7）VDD：心室起搏、房室双腔感知、P波和 QRS波触发与抑制型,三、起搏器的基本功能,（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是起搏器起搏功能的基石。 （2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备条件。 （3）设置合适的A-V间期：保证房室顺序起搏，见于双腔起搏器。,四、生理性起搏器应具备的功能,（1）模仿窦房结功能：具备频率应答功能、睡眠功能。 （2）模仿房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。 （3）保持3个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。,五、起搏心电图分析的内容,（1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。 （2）判断起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。 （3）判断有无起搏源性心律失常。 （4）尽量确定起搏器功能异常的原因。,六、起搏功能,（1）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心室产生相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能正常。 （2）起搏功能不良：是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室产生相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能不良。,病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天 。 提示窦性停搏；AAI起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；房室交接性逸搏心律。,V3,冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入VVI起搏器6年。VVI起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示起搏器电能耗竭。,病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。 DDD起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。,MV1,MV5,房早,七、感知功能与起搏器节律重整,（1）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。 （2）起搏器节律重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。,八、感知灵敏度与感知过低和感知过度,（1）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。 （2）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象 。 （3）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于VDD、VAT、DDD起搏器）。,病窦综合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。,V5,冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器10年 ，起搏频率60次/min。VVI起搏器感知功能过低引起人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢（4346次/min）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。,V5,病窦综合征患者，植入DDD起搏器4年。间歇性心房感知功能不良、双源性室性早搏 。,MV1,MV5,P,P,病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现短暂性全心停搏 、提示起搏器感知功能过强。,MV5,病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室电极感知T波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。,P,1000ms,DDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长 ，提示心房电极感知功能过强。,940ms,940ms,940ms,680ms,病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。 窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致 。,MV1,MV5,冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天。 窦性停搏、DDD起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常 ，提示心房电极脱位 。,MV5,MV1,MV4,P,P,病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存 、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏(5.2s)、房室交接性逸搏 。,MV1,MV1,60,60,60,V,137,137,九、警惕假性感知功能不良,（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反转功能； （2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。,心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良。,60,60,60,60,60,Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 。,MV1,MV1,MV1,心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周期875ms，频率68次/min，心室不应期400ms。过短的R-R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“室性早搏”，为假性感知功能不良。,MV1,MV5,88,88,88,室早,差传,差传,室早,38,十、起搏器介导性心律失常,（1）起搏器介导性心动过速； （2）室性反复搏动二联律； （3）起搏器引发房性心律失常； （4）起搏器引发室性心律失常； （5）,（一）起搏器介导性心动过速示意图,（二）发生起搏器介导性心动过速的条件,（1）房室正道存在室房逆传功能； （2）室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P波后触发心室起搏； （3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能； （4）需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房，其次为房性早搏等。,（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征,（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90130次/min； （2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发； （3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图； （4）必有逆行P波，常落入心室起搏的T波中而被掩盖。,冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。,A,AV,V,18,21,室早,室早,加速的室性逸搏,病窦综合征、植入DDD起搏器半年。 间歇性心房起搏功能不良 、起搏器介导性心动过速。,MV5,MV1,A脉冲后无P波,P,P,P,P,P,P,P,十一、关注起搏器设置特殊功能,（1）保护性模式自动转换 （2）频率自动调控 （3）A-V间期自动调控 （4）自动测定阈值和夺获功能 （5）房室结优先功能 （6）噪声反转功能 （7）,新书预告,欲穷千里目，更上一层楼 请关注明年3月份出版的 起搏心电图学,新书预告,临床心电图详解与诊断的姐妹篇 起搏心电图学一书将于明年3月份由浙江大学出版社出版，全书共有30个章节，配上500余幅