机械通气中的营养支持.ppt

机械通气中的营养支持,广州军区广州总医院 吴恒义,机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。,营养支持的基本概念,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重病症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，愈来愈受到人们的重视和青睐。 当前，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,营养支持主要用于三种情况 (1),疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充；,严重的营养不良状态。 营养不良的标准：3个月内体重下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,转铁蛋白2,2g/L,血红蛋白80g/L,淋巴细胞1.5109/L(1500/mm3)，氮平衡-5g，连续7天不能正常进食。,营养支持主要用于三种情况 (3),大病初愈的恢复期。自身营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养支持。 营养支持主要集中反映在支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质补充的需要量上。,营养支持的方式有三种,胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）。,胃肠道内营养（EN） (1),是通过口服、鼻饲管或者胃肠造口向肠道供给营养。其应用的前提是病人的胃肠道功能基本恢复正常或者接近于正常，即肠鸣音恢复，有正常肛门排气，无腹胀腹泻，无便血，所进营养可被吸收。,胃肠道内营养（EN） (2),EN是以牛奶、鸡蛋、糖为主的食物配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，另外加微量元素、维生素和电解质等。,胃肠道内营养（EN） (3),肠内营养的优点：安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。,胃肠道内营养（EN） (4),只要肠道可以利用就应该尽早利用，有少量出血也不是肠道使用的禁忌症。如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，而且对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，可减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。,胃肠道外营养（PN） (1),指营养底物从肠外等途径供给，其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。 危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时的利用，可行胃肠道外营养。,胃肠道外营养（PN） (2),优点：中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以科学配方、精确设计饮食的质量、热量和容量，让胃肠道得到充分休息。,胃肠道外营养（PN） (3),缺点：费用较高，长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良，每日输液易发生输液反应和导管相关性感染。此外，脂肪乳剂单独使用，不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。,胃肠道外营养的配制成分 (1),碳水化合物： 是主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少，一般情况下，机体可消耗35mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。,胃肠道外营养的配制成分 (2),脂肪乳剂：以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，可提供较高的热量和必需脂肪酸。 脂肪乳剂不产生渗透压，因而脂肪乳剂可作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。,胃肠道外营养的配制成分 (3),一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%50%，即成人每日以13g/kg为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。 10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。,胃肠道外营养的配制成分 (4),氨基酸：是蛋白质的最简单的结构。现在配制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。,氮平衡测定 (1),机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的量可以反应体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量和排出的氮量，称之为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的一项重要的指标。,氮平衡测定 (2),摄入氮与排出氮相等，称为平衡，示蛋白质分解代谢与合成代谢处在动态平衡之中；摄入氮大于排出氮，示正氮平衡，示摄入的蛋白质除了补偿组织消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；排出氮大于摄入氮：称为负氮平衡，示机体蛋白质分解多于合成，是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。,氮平衡测定 (3),摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。代谢中产生的氮，尿氮占氮总排出量的85%90%，尿氮中尿素氮又占绝大多数，其它含氮物质约占尿氮的1/6，即2 g/d。,氮平衡测定 (4),24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。 因此，常规应用的氮平衡计算公式是：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿素氮（g/ d）+3.5,胃肠道内加胃肠道外营养 （EN+PN）,部分胃肠道内营养、部分胃肠道外营养，吸取两种营养方式之长，是两者间的一种过渡形式。有少数病人，完全的EN，胃肠道承受不起，只有采用这种形式，但它终究不如胃肠道内营养优点多。,营养支持计算方法 (1),1、计算每天所需基础热量消耗（BEE） Harris-Benedict公式 男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+13.7W+5H-6.8A 女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7A W：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。,营养支持计算方法 (2),简单估计法：体重（kg） 热量(kcal/d) 50 1300 60 1500 70 1700 80 1900,营养支持计算方法 (3),2、计算每天静息热量（REE） REE= BEE应激系数 应激状态 应激系数 营养状态良好、无应激反应 1.0 无并发症的大手术、轻度应激反应 1.01.1 中等创伤、中等腹膜炎、急性感染或多发伤 1.25 严重损伤/脓毒血症/器官衰竭 1.31.6 严重脓毒症、烧伤面积体表面积的40% 2.0,营养支持计算方法 (4),3、计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子） 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%； 体温每增高10C，热量增加5%10%,营养支持计算方法 (5),4、确定非蛋白质热量中糖与脂肪的比例 糖：糖1g产能 4 kcal，可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d，或者最大输注速度45mg/kg.min） 脂肪：占30%为宜，危重期可达40%50%，脂肪1g产能9kcal，脂肪用量12g/kg.d。 普通配方中，糖：脂肪=6：4；危重状态中，糖：脂肪=7：3；型呼吸衰竭中，糖：脂肪=6：4或者糖：脂肪=5：5；高度应激中，糖：脂肪=7：3。,营养支持计算方法 (6),5、确定蛋白质的需要量（1g氮=6.25g蛋白质） 正常人蛋白质需要量1g1.2g/ kg.d； 存在上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.02.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。,营养支持计算方法 (7),另一种计算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量； 或者6.25（kcal/150）=所需要的蛋白质量。 在危重期或高代谢状态，能量（kcal）：氮=100：1。,营养支持计算方法 (8),6、胰岛素： 血糖150mg/dl(8.4mmol/L)时，需要10U/250g碳水化合物。 血糖200mg/dl(11.2mmol/L)时，需要20U25U/250g碳水化合物。 血糖250mg/dl(14mmol/L)时，需要30U35U/250g碳水化合物。 如果营养液是24小时均匀输注，则可用恒速泵按14/h推注胰岛素,血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为69mmol/L。,机械通气与营养支持的相关性,机械通气与营养支持关系密切，适时合理地实施营养支持，会有助于改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。否则，就会适得其反。,机械通气病人的三种情况 (1),一是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加20%100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。,常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。,机械通气病人的三种情况(2),二是低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。,机械通气病人的三种情况(3),三是介于上述两者之间的相对平衡状态。进一步来说，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。 可以说每一个机械通气病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量上的区别。,容易发生的两种倾向 （1）,一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病期延长、并发症增多，影响了预后 。,容易发生的两种倾向 （2）,二是以良好的愿望想当然办事，不讲究科学。在病情最危重的阶段，在应激状态的最高峰，大量的高浓度的营养液或通过胃管或深静脉导管源源不断输入，无视病人的脏器现状，无视病人胃肠道的承受能力，结果造成病人内环境的严重紊乱，肝脏负担加重，治疗难度加大，甚至使病情恶化。,所以营养支持过度或不足都是不可取的，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，应该具体问题具体分析，不要概念化，一概而论。,对于第一种倾向，高代谢、高分解、高消耗状态应该加大营养支持力度，防止负氮平衡，防止能量的过度消耗。另外，没有足够的能量支持，就没有脱机的资本。在上呼吸机时，由于气道中大量水份的丢失，故应同时加大水份的补充。,对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持较低水平的营养支持“量出为入”，够用就行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏器负担。,机械通气时营养支持的策略,机械通气病人应该被认为是一种危重状态，因此，危重病所遵循的各种原则，对机械通气病人都是适宜的。,1、 循序渐进,营养支持要循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。在机械通气时，不少病人常合并有胃肠道功能的障碍，故此阶段多采取由TPNPN+ENEN的过渡形式。 具体某个病人某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。,2、肠内营养是首选,在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行匀浆饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行肠道饮食。,肠内营养的并发症,喂养管堵塞，鼻饲管使咽喉部不适。误吸：胃蠕动动力差，注入营养太多太快，上身未能抬高，过早平卧。胃肠道反应：腹泻，不太适应，注入太快，食物被污染；恶心呕吐：饮食过冷、胃潴留；代谢紊乱：高（低）糖血症，高（低）钠血症，高（低）钾血症。在胃无动力或血容量不足（休克、严重脱水等）时应限用肠内营养，以防胃滞留或误吸。,3、量出为入,在热量的计算上，主张“量出为入”，保证机体能维持正常的能量代谢就行，不主张“静脉高营养”“高热量、高能量”、“多多益善”。如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。,Cerra的代谢支持的概念,非蛋白质能量小于35kcal/kg.d ，其中糖与脂热量比为6：4，以防糖代谢的紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负担。提高氮的供给量，0.35g/kg.d（即蛋白质供给量1.52.0g/kg.d，或每日补充105g140g蛋白质），以减少体内蛋白质的分解。非蛋白质热量：氮=100kcal:1gN。此概念临床证明有一定效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。,4、成分均衡,由于营养支持的目的在于供给能量、维护器官组织的功能、修复与合成组织体液，因此，各种营养物应同时进入体内，否则、会影响营养素的有效利用。特别是胃肠道外营养时，应将糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素和维生素等均衡搭配，防止某种成分在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果。 另外应注意给氮的同时必须保证足够的能量和钾、磷及维生素的搭配。,5、营养支持时机,在严重创伤的休克期、脓毒血症的炎性期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期等，不主张此刻给病人营养支持，特别是不主张大剂量高营养，而是提倡应激高峰后48h开始支持为宜。,三条理由（1）,（1）在此期间，机体所表现的主要矛盾不是营养不足，而是严重休克、组织低灌注、低氧血症、脓毒血症、炎性介子释放、脏器功能衰竭等，当务之急是采取一切措施纠正休克、改善微循环，纠正低氧血症、阻止脏器功能的进一步衰减，这些问题不立即解决或者解决的不力，则后果极其严重。,三条理由（3）,（3）不适当的大量快速补充大量的热量能量，只会加重应激状态下的肝脏负担，造成内环境的进一步紊乱。并且此时此刻，机体分解代谢大于合成代谢，增加营养不仅不能有效利用，还会产生代谢负担，此时应优先处理呼吸循环功能、纠正酸中毒，待应激高峰过后48h再行营养支持也为时不晚。,三条理由（2）,（2）在这种应激状态下，会因胰岛素的分泌不足而出现高糖血症，整个基础代谢增强、氧消耗和能量消耗明显增多，暂时不会出现营养不良的情况。,几种特殊情况的营养支持,许多疾病都需用机械通气，不同的疾病在实行机械通气时所应用的营养支持应不完全相同。应分别对待，各有侧重，不可一概而论。,慢阻肺机械通气的营养支持（1）,慢阻肺病人约有60%并发有营养不良。营养不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通气驱动力下降，无力脱机。同时可出现细胞免疫功能下降和分泌性IgA减少，从而诱发肺部感染，加大了脱机的难度。另外，营养不良可导致低蛋白质血病，容易引起肺水肿和电解质紊乱，也加大了脱机难度。,慢阻肺病人营养不良的原因（1）,长期气道阻塞，肺泡弹性回缩力下降，使得每次呼吸运动时作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃肠道瘀血，引进进食受限，长期的低氧血症或高碳酸血症，影响到组织细胞的氧供和正常生理代谢，久而久之，就会出现细胞营养障碍。,慢阻肺病人营养不良的原因（2）,此类病人有些用激素，会影响到代谢状态；有些用茶硷，对胃肠道有刺激作用，有些长期用抗菌素，会导致菌群失调，也影响到营养的吸收。,慢阻肺机械通气的营养支持（2）,在脂肪、蛋白质、碳水化合物三者的呼吸商分别为0.706，0.802和1.00，可见脂肪具有较低的呼吸商，能减少CO2产生，对COPD病人脱机有利，特别是有高碳酸血症及通气受限的病人。而过多的摄入糖，就容易产生过多的CO2，引起CO2积蓄，不利于脱机和血中碳酸水平的降低。,慢阻肺机械通气的营养支持（3）,但是无明显通气受限或高碳酸血症病人，则无需对碳水化合物的严格限制，过分限制会造成酮症，导致组织中蛋白质的过度分解，每日摄入50100g碳水化合物，就可防止上述现象的出现。,严重多发伤的营养支持,（1）创伤早期病人处在高应激状态，此时不宜供给大量的营养成分。给了也无法充分吸收和合理利用，只能增加脏器的负担。 （2）应激高峰过后就可以充分的给予营养，正氮平衡。 （3）重视胃肠道的合理利用，尽早的从TPN过度到EN，如果上消化道进食有困难，可行胃肠造口。营养是否合理到位，关系到病人能否及时脱机和创伤的修复。,重症胰腺炎病人的营养支持 （1）,重症胰腺炎病人的病理特点：发病初期，腹腔内大量炎性渗出，若给予腹腔灌洗，会使大量蛋白质丢失，迅速出现营养不良和免疫功能低下；若多次手术，更会加重自体的消耗。既便入院营养正常，但随着病程的进展，可迅速出现低蛋白血症。,重症胰腺炎病人的营养支持 （2）,疾病不同阶段给予不同的处理。刚入院时，处于急性生理紊乱阶段，首要任务是稳定内环境：观察生命体征的变化，纠正水电解质紊乱，禁食、胃肠减压，支持各脏器功能，抗感染，暂不考虑营养支持，尤其不宜进行肠内营养，否则会刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的变化。,重症胰腺炎病人的营养支持 （3）,即在病人入院后或者手术后4872h开始，随着内环境的逐步稳定，可行TPN+人体蛋白质强化治疗。人体白蛋白1020g/d，以期迅速提高血浆蛋白质的水平和胶体渗透压水平，减轻组织水肿，平稳渡过危重期。,重症胰腺炎病人的营养支持 （4）,在血尿淀粉酶基本降至正常，肠蠕动恢复时，可用PN+EN，并且肠外营养逐渐减量，肠内营养逐渐增加。由于肠内营养更合理、更方便、更安全、更经济，只要允许，应尽早实施。随着病人胰腺功能的恢复，胃肠道承受力的增强，可逐步实施完全的胃肠道营养。,重症胰腺炎病人的营养支持 （5）,肠外营养时的成份： （1）糖类，葡萄糖仍是最安全、可靠的首选营养物，只是个体供给量不同而已，用量45g/d。胰腺受损明显时葡萄糖可适当减量，不足部分用脂肪乳剂补充。,重症胰腺炎病人的营养支持 （6）,（2）脂肪乳剂是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情况下提供必需脂肪酸，但是当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，则需要慎用脂肪乳剂。脂肪乳剂用量：12g/kg.d。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日应用脂肪乳剂。,重症胰腺炎病人的营养支持 （7）,（3）氨基酸，单纯营养不良时，多选用平衡型