《妇产科精品教学课件》滋养细胞肿瘤

滋养细胞肿瘤,朱勇 温州市人民医院 温州市妇幼保健院,一、概述,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,二、分类,侵蚀性葡萄胎 绒癌,三、病理,侵蚀性葡萄胎 绒 癌 子宫肌壁内水泡状组织 子宫肌层原发灶（多数） 大体 宫腔内原发灶（有或无） 输卵管、宫颈、阔韧带 子宫表面呈紫兰色结节 （少数） 绒毛或绒阴影 无绒毛、无水泡状结构 镜下 滋养细胞增生 细胞滋养细胞 滋养细胞分化不良 合体滋养细胞,四、临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤 多数继发于葡萄胎 少数继发于流产或足月产 转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多为绒癌 原发灶症状 继发灶症状,五、诊断,临床诊断 症状、体征、辅助检查 组织学诊断 病理镜下所见 原发灶与转移灶诊断不一致 任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵葡,六、临床分期,解剖学分期+预后评分系统 治疗方案制定、预后评估的重要依据 预后评分部分6分为低危 7分为高危 诊断格式：妊娠滋养细胞肿瘤（III：6）,七、治疗,治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 方案制订 分层、个体化 治疗方法 化疗 手术 放疗 耐药复发病例的治疗,八、随访,国内 第1次 出院后3个月 3月后 每6个月1次至3年 3年后 每年1次至5年 5年后 每2年1次 国外 IIII期 随访1年 IV 期 随访2年 内容同葡萄胎 严格避孕 妊娠应于化疗停止12个月。,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎排空半年内 （多数） 葡萄排空后半年1年（可能） 恶性程度不高 局部侵犯 4%转移 预后好,绒 癌,葡萄胎排空后1年以上 （多数） 葡萄胎排空后半年1年 （可能） 时间间隔越长 绒癌可能性越大 流产、足月妊娠、异位妊娠 恶性程度极高,子宫原发灶,常位于肌层内 突向宫腔、突破浆膜层 单个或多个 0.55cm 无固定形态 分界清 质软而脆 海绵样 暗红色 伴出血坏死,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,肺转移:80% 阴道转移 :30%.盆腔20%。 宫旁静脉逆行性转移 肝转移：10% 脑转移：10% 其他转移 脾、膀胱、消化道、骨,脑转移,主要的死亡原因 3期 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期,辅助检查,血-HCG测定 胸片 CT、MRI Bus,血-HCG测定（1）,葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要诊断依据 影像学证据非必需、排除妊娠物残留或妊娠 血-HCG测定4次呈平台状态（+-10%） 持续3周或更长 即：1、7、14、21日 血-HCG测定3次升高（10%） 至少持续2周或更长 即：1、7、14日 血-HCG水平持续异常达6个月或更长,血-HCG测定（2）,非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤 诊断标准： 足月产、流产、异位妊娠后4周以上 血-HCG仍持续高水平或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,胸 片,肺转移 肺纹理增粗片状、小结节 典型表现 棉球状、团块状 转移灶 右侧肺、中下肺,CT、MRI,CT 肺部较小病灶、脑转移灶 MRI 脑、肝、盆腔病灶,Bus,子宫正常大小、不同程度增大 肌层内高回声团 边界清 无包膜 肌层内回声不均区域、团块 边界不清 无包膜 全子宫呈弥漫性增高回声 内部伴不规则低回声、无回声 丰富的血流信号、低阻力型血流频谱,解剖学分期,I 期 病变局限于子宫 II 期 病变扩散，局限于生殖器官 III 期 病变转移至肺，有或无生殖器官病变 IV期 所有其他转移,改良FIGO预后评分系统,评 分 0 1 2 4 年龄 40 40 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊娠时间 +104105 105 最大肿瘤大小 34cm 5cm （包括子宫） 转移部位 肺 脾、肾 胃肠道 肝、脑 转移病灶数目 14 58 8 先前失败化疗 单药 两种或两种以上 药物联合化疗,方案制订,明确诊断 临床分期 预后评分 骨髓功能 肝肾功能 全身情况,化 疗（1）,低危首选单一药物 高危首选联合化疗 一线化疗药物 MTX 、5-Fu、Act-D、 KSM、CTX、VCR、Vp-16 联合化疗 首选EMA-CO方案 5-Fu为主的方案,化 疗（2）疗效评估,一疗程后 每周测 血-hCG 妇科检查 Bus 胸片 CT 化疗结束18日 血-hCG下降至少1个对数 有效,毒副反应防治,骨骼抑制 主要 消化道反应 肝肾功能损害 脱发 严密观察、及时治疗,停药指征,低危患者 血-hCG 每周1次 连续3次阴性 +1个疗程 血-hCG下降慢、病变广泛 23个疗程 高危患者 血-hCG阴性 症状体征消失 原发灶、转移灶消失 +23个疗程,手 术,子宫切除 1、无生育要求、低危无转移 初次治疗 全子宫切除+术中开始单药化疗血-hCG 正常 2、大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血 化疗+手术 全子宫切除（卵巢生育年龄保留） 3、有生育要求 、血-hCG 不高、 耐药病灶单个、子宫外转移灶控制 子宫病灶剜除术 肺叶切除,耐药复发病例的治疗,准确临床分期、化疗方案恰当、减少耐药和复发