持续质量改进记录表(.doc

持续质量改进报告本项目名称 提高各种护理执行单 签名的及时性 部 门 负 责 人 启用时间 浙江中医药大学附属医院 科201 年制科室持续质量改进记录表201 年度 科室 区 1.项目名称: 降低各种护理执行单签名的漏签性 2.预期目标：1%3.问题叙述：各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。4. 原因分析：1 护士对各项护理执行单的签名不够重视。2 科室护理人员缺编，工作繁忙。3 护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。4 护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。5 护士执行操作流程的依从性不够。6 部分护士的责任心不够强。7 低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。5.是否展开调查与改进：（）展开PDCA调查与改进 （ ）偶发性异常，不需调查 计划（Plan）改进方案1) 全面提高护士对各项护理执行单的重视性。2) 注意合理弹性排班，减少单位时间内工作繁忙的现象。3) 学习病历的规范要求及有关病历的法律意义。4) 护士长加强稽查力度，及时了解签名情况。5) 科内进行规范操作考核。6) 教育护士提高责任心。7) 学习科室各种执行单的填写规范。8) 加强带教新护士及实习生。 实施（Do）1) 科室举行PDCA的会议，做到科室所有成员知晓与参与。2) 讨论各班职责的合理性，并进行改进，使护士单位时间避免出现过于繁忙的现象。3) 向护理部申请增加护士人数。4) 学习病历检查评分标准及法律知识。5) 护士长及时检查每日护理执行单的签名情况，并了解责任人。6) 整理科室护理执行单的具体种类，组织护士进行学习。7) 新护士及实习生由专人带教。 处理（Action）监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此项护理稳定运行，护士养成良好的习惯。 检查（Check）1) 每日抽查护士执行单的签名情况，漏签率1%2) 每位护士都了解掌握病历规范要求。3) 护士对执行单签名重视，能主动规范执行操作流程。一、项目： 降低各种护理执行单签名的漏签性（至1%）二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未 执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组组长： 成员：全体护士4、 改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡）1.各种护理执行单签名情况日期1月10日1月11日1月12日1月13日1月15日合 计抽查 的签名总数6055616562303漏 签数201618151988漏签率33%29%29%23%27%29%调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。2. 护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。五、第一次复查（2014年3月份）日期3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日合 计抽查 的签名总数6462586055 299漏 签名 数1110910956漏签率17%16%15%16%16%18%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。六、第二次复查（2014年6月份）日期6月9日6月11日6月12日6月13日6月14日合 计抽查 的签名总数6568556458310漏 签名 数109810946漏签率15%13%14%15%15%14%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。七、第三次复查（2014年9月份）日期9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日合 计抽查 的签名总数6871606255 316漏 签名 数98810742漏签率13%11%13%16%12%13%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。3.本季度改进的进度减慢的原因分析：1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够4）、监督人（责任护士）人员不稳定。八、第四次复查（2014年12月份）日期12月10日12月13日12月15日12月16日12月18日合 计抽查 的签名总数6560706561 321漏 签名 数86587 34漏签率12%10%7%12%11%10%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占10%左右，较一季度下降3%。2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。九、未达到5%的正确率的原因：1.护士责任心不强，操作后签名的意识还不够强。2.护士培训教育不够。3.人员轮转后，护士长对此项CQI的宣传力度不够。4.无处罚机制。十、改