老年病人手术麻醉课件

中国医科大学附属第一医院 王俊科,老年病人手术麻醉,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,前言,50%老龄人经历一次手术 老龄病人组织结构，生理改变 并存疾病 麻醉风险相对较大,社会老龄化 老龄人群（65岁以上）手术比例达24%（10-12%）,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,老年生理改变,人体成分和解剖改变 骨骼肌萎缩受体减少，对肌松药敏感性与年轻人相似 脂肪比例增加脂溶性药物分布容积扩大，延缓排泄 体液总量减少尤为细胞内血容量减少男8%，女16% 骨骼肌矿物质减少钙减少，骨密度下降 20%-30%，绝经女性更甚，而发生骨折 骨质疏松、韧带硬化，脊柱畸形，关节强直，椎间孔变窄，牙齿脱落等,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,神经系统改变,退性变，脑萎缩。脑重量可下降15%-18%，脑容积从92%降至87%-82%。脑细胞以5万/天死亡速率（正常100亿） 脑神经递质：,多巴胺，去甲肾上腺素，酪氨酸，5-HT减少，单胺氧化酶，儿茶酚胺氧化甲基转移酶活性增加，蛋白质合成速率减慢，受体结合力下降 脑功能、记忆力，智力均下降,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,脑血流减少 神经元数量、质量减少,短期记忆、视、听、味、嗅反应减弱，计算能力，快速理解力下降，长短记忆，信息储存，理解力，维持良好，语言技巧，审美观，品格不减弱,两者基本一致,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,外周神经,纤维及轴突数减少，神经胶质增多。信号传导速度减慢，各种感觉阈值增加 运动神经末梢合成和释放乙酰胆碱减少 但受体与递质结合力增强,故反应性与年轻人相似,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,自主神经系统,减退，肾上腺髓质体积缩小 、受体敏感性降低 肾上腺素、去甲肾上腺素代偿性增加2到4倍 反射减弱，血压稳定性差，变动体位易发生血压下降,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,心血管系统,血管硬化、心脏功能减退，心率失常增加 血管：,50-60%有心血管疾病,弹性减退，血管阻力增加，收缩压/脉压增加，冠状动脉硬化，55-64岁冠状动脉阻塞发生率50%,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,心脏,心肌肥厚 30岁到80岁平均增加1.5克/岁， 心室顺应性降低不耐受过量负荷 传导阻滞发生率高 心排血量降低3060% ，55岁后减少1%/岁 心脏射血分数在静息状态下无明显改变,做 功,窦房结起搏细胞减少 希氏束减少 纤维、脂肪增加,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,心律,传导系统纤维化 迷走神经增高心动过缓 对阿托品不敏感 室上速 室早 短阵室速,65岁以上3.75% 65岁以下0.15%,相差25倍,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,呼吸系统改变,呼吸储备,气体交换下降,呼吸暂停 血氧饱和度降低 CO2, O2通气反应性降低,易发生缺氧,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,肋骨,关节老化 限制性通气功能降低,增加呼吸功(30%), 膈肌张力缩小 有效咳嗽力下降,胸廓,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,气道,大小气道固态化而顺应性增加,松软易受压 残气量增加 肺弹性回缩力下降 通气/血流比例失调,CO2排除,氧合能力降低 肺活量降低20-25% FEV1.0降低约30%,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,老年人易发生低氧血症,高CO2,酸中毒 同时需注意监测,维护,支持呼吸功能,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,肾,血流减少,肾小球滤过率下降,80岁下降50% 浓缩功能降低, ADH浓度增加,但反应降低,水中毒可能性大 对电解质调节能力降低高钠血症,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,肾,老年人对肾依赖性排除药物半衰期延长,维持水,电解质,酸碱平衡,补充量要求精确 药物作用时间延长,减量,减慢 避免使用有肾毒性药物,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,老年人药理特点,脂溶性药物分布容积大,作用时间延长 血浆蛋白降低,与药物结合减少,血浆内游离型药物浓度增加 肝脏代谢功能减低,药物作用时间延长 肾功能减退,药物作用时间延长,t1/2=0.693VdCL,Vd表观分布容积:脂肪,肌肉,体液,血液,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,药效学,MAC:40岁后每10岁降低4% 浓度:心血管储备下降,调节功能减弱 高浓度仍抑制,中枢神经系统退行性变使中枢神经系统对全麻药物的敏感性增强,药效增强,吸入麻醉药,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,静脉麻醉药,巴比妥类,苯二氮卓,阿片类敏感性增加 氯胺酮易发生心肌抑制,因交感-肾上腺张力下降. 易发生呼吸抑制,尤其镇痛镇静药,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,肌松药,肝肾功能减退 大多数肌松药作用时间延长,但首剂量不必减少,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,老年人麻醉特点,避免应用麻醉性镇痛药 镇痛药剂量减少 阿托品或东莨菪碱,麻醉前用药,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,麻醉选择,局部麻醉 全身麻醉,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,硬膜外阻滞,下肢部以下部位手术 穿刺失败率相对高 用药剂量要少,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,蛛网膜下腔阻滞,下肢,会阴,肛门 脑脊液减少,压力低,药物吸收缓慢 起效快,扩散广作用时间长,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,脊麻-硬膜外联合阻滞,下腹,下肢,甚至髋关节,注意:脊麻药量要小 布比卡因:5-7.5g,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,全身麻醉,全身状况差 心肺功能受损 并存疾病复杂 手术较大,范围较广,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,麻醉诱导,体位 用药 面罩吸氧 抑制插管反应,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,麻醉维持,不宜太深 完善镇痛,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,吸入药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 血容量:精确计算 CVP监测,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,苏醒期,呼吸抑制延长多见 意识恢复延迟 完善清醒再拔管 拮抗,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,硬膜外-全麻联合麻醉,互补作用 呼吸功能欠佳 有利于苏醒恢复,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,麻醉后并发症,呼吸抑制 呼吸道梗阻 感染,麻醉药 肌松药 低钙,残余作用,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,高血压 低血压 低容 心排血量降低 心律失常 心功能不全 心脏储备低下 应激反应 输液过量,麻醉后并发症,心衰 心梗,利尿 硝酸甘油 正性肌力药物,12/03,老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科,神经功能障碍,空间,语言能力障碍25% 心电图改变30% 严重认知功能障碍13% 原因不清楚 可能麻醉药作用有关 一般可自行恢复,1