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090001201100003-001项目赛宝监理20116号附件山东省运用现代科技手段预防腐败项目监理工作基本表式山东赛宝电子信息工程有限责任公司2011年11月目 录A.1工程开工/复工报审表1A.2工程实施方案报审表2A.3分包单位资格报审表3A.4报验申请表4A.5工程款支付申请表5A.6监理工程师通知回复单6A.7工程临时延期申请表7A.8费用索赔申请表8A.9工程材料/设备/配件报审表9A.10工程预验收/终验收申请表10A.11工作周报11A.12工作月报12B.1监理工程师通知单13B.2工程暂停令14B.3工程款支付证书15B.4工程延期审批表16B.5费用索赔审批表17B.6开工令18B.7复工令19B.8复工令20B.9监理意见21B.10现场旁站记录22B.11监理周报23C.1工作联系单24C.2工程变更单25C.3设备试运行问题报告26C.4工程试运行报告27C.5工程备忘录28C.6会议纪要29C.7图纸会审记录30C.8设计变更（洽商）记录31D.1 开工报告32D.2工程项目施工人员名单33D.3施工现场质量管理检查记录34D.4隐蔽工程验收记录35D.5工程质量验收记录36D.6工程材料/设备/配件进场检验记录37D.7工程设备进场开箱检查记录38D.8工序交接记录39D.9工程变更单附表示例40D.10竣工报告41D.11会议签到表42D.12工程文档资料台帐43D.13合格证（复印件）张贴单44D.14设备培训记录45D.15系统培训记录4648说明：1. 本表格式参照涉及国家秘密的信息系统工程监理规范（BMB18-2006）及信息化工程监理规范（GB/T19668.1-2005）编制，请严格按格式使用。2. 表A.1A.12为承建单位用表。3. 表B.1B.8为监理单位用表。4. 表C.1C.6为通用表格。5. 表D.1D.8为附件表格。6. “工程名称”命名格式为“合同中标明的工程名称”。7. “项目文档编号”按编号规则顺序编号，编号规则为：“项目文档编号：单位简写年度号”，其中 “”指合同编号，“”由各单位顺序编号。如山东省省级网上政务大厅和行政权力网络运行系统及电子监察系统（合同编号为0900012011-001）的第1份文档，其编号为“0900012011-001项目文档编号：浪潮软件20111号”。8. 标题为2号黑体，正文部分为3号仿宋体。页边距上下左右都为2厘米，行距都为24磅，标准A4纸。结构层次序数，第一层为“1.”，第二层为“（1）”，第三层为“”。有多页的，在页脚中间标注“第页共页”，为小四仿宋，页脚距边界1厘米。9. 本表表格除另有说明外均一式四份，其中建设单位1份、监理单位1份、承建单位1份、总集成单位1份。 A.1工程开工/复工报审表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我方承担的 工程，已完成了以下各项工作（含安全保密措施），具备了开工/复工条件，特此申请开工/复工，请核查并签发开工/复工命令。附件：1.开工报告2.工程项目施工人员名单3.证明文件承建单位（盖章）工程负责人：日期：审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.2工程实施方案报审表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我方根据工程合同的有关规定已完成了 工程施工组织实施（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：工程技术实施方案（ 份， 页/份）承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：监理工程师审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.3分包单位资格报审表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料； 3.分包单位涉密资质材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占部工程合计承建单位（盖章）工程负责人：日期：监理工程师审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.4报验申请表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：隐蔽工程检查记录工程质量验收记录承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：监理工程师审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.5工程款支付申请表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我方已完成了 工作，按工程合同的规定，业主单位应在 年 月 日支付该项工程款共（大写） (小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：工程阶段报告工程量清单计算方法承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：A.6监理工程师通知回复单工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成 工作，现报上，请予以复查。详细内容：对 问题检查，发现 问题，按照国家标准及施工规范要求，完成全部返工整改工作，并经自检合格。承建单位（盖章）工程负责人：日期：监理工程师审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.7工程临时延期申请表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附：1工程延期的依据及工期计算：合同完工日期：申请延长完工日期：2证明材料承建单位（盖章）工程负责人：日期：A.8费用索赔申请表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额 （大写）（小写 ），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：A.9工程材料/设备/配件报审表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我方于 年 月 日进场的工程材料/设备/配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。请予审核。附件：1.数量、型号、规格清单（ 份， 页/份）2.质量证明文件 3.自检结果承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：监理单位审查意见：经检查上述工程材料/设备/配件，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.10工程预验收/终验收申请表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：竣工报告工程预验收/终验收方案承建单位（盖章）工程负责人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：监理单位审查意见：经初步验收，该工程：1符合/不符合我国现行保密法律、法规及其他法律、法规；2符合/不符合国家相关保密标准及其他相关标准；3符合/不符合设计文件要求；4符合/不符合工程合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：A.11工作周报工程名称：单位名称：日期： 年 月 日 至 月 日内容：1本周计划完成情况：2本周与系统安全、保密有关的文档：3下周工作计划： 4需例会协调的问题：工程负责人：日期：监理单位审查意见：建设单位签收：监理工程师：日期：日期：A.12工作月报工程名称：项目文档编号：单位简写年度号单位名称：日期： 年 月内容：1本月工程概况：2本月进度、质量、投资控制情况：3本月与系统安全、保密有关的文档：4合同其他事项的处理情况：工程负责人：日期：监理单位审查意见：监理工程师：日期：业主单位签收：日期：B.1监理工程师通知单工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）事由：内容：工程监理工作机构（盖章）监理工程师：日期：接收单位意见：接收人：日期：B.2工程暂停令工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部分暂停实施，并按下述要求做好各项工作：工程监理工作机构（盖章）监理工程师：日期：B.3工程款支付证书工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（业主单位）根据工程合同的规定，经审核承建单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。其中：1承建单位申报款为：2经审核承建单位应得款为：3本期应扣款为：4本期应付款为：附件：1承建单位的工程付款申请表及附件2监理工作机构审查记录 工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.4工程延期审批表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）根据工程合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经审核评估：暂时同意工期延长 天，使完工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定完工日期组织施工。说明：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.5费用索赔审批表工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）根据工程合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） （小写 ），请我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额（大写） （小写 ）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.6开工令工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）你公司 年 月 日报来的开工报审表已收到，经我方与业主单位研究后认为现场已具备开工条件，故发布此令。本工程于 年 月 日起正式开工，请务必按以下要求组织工程实施：1业主单位、承建单位签订的工程合同及有关附件；2工程设计文件及审定后的工程实施方案；3有关的现行保密标准、工程规范、质量标准；4有关的工程洽商、会议纪要；5总监理工程师及其委托的监理工程师的指令、指示和通知。工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.7复工令工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）鉴于 号工程部位暂停通知所述的工程暂停因素已消除，请你单位于 年 月 日 时起对工程恢复施工。监理工程师：日期：总监理工程师意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.8复工令工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（承建单位）你公司 年 月 日报送的 工程 季 月项目进度计划，经我方审核，请按我方意见或修正的计划执行。附件：修改后的进度计划（必要时）监理工程师：日期：监理工程师简要说明：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：B.9监理意见工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：事由：内容：附件：工程监理工作机构（盖章）监理工程师：日期：接收单位意见：接收单位（盖章）接收人：日期：B.10现场旁站记录工程名称：项目文档编号：单位简写年度号日期及气候：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工单位现场负责人（签字）：旁站监理人员（签字）：B.11监理周报工程名称：项目文档编号：单位简写年度号内容：1本周工程施工情况及监理工作情况：2本周与系统安全、保密有关的文档：3下周工作计划： 监理工程师：日期：建设单位审查意见：建设单位项目负责人：日期：C.1工作联系单工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：事由：内容：附件：提出单位（盖章）经办人：日期：总集成单位意见：工程负责人：日期：监理单位意见：监理工程师：日期：业主单位意见：负责人：日期：实施单位意见：接收人：日期：C.2工程变更单工程名称：项目文档编号：单位简写年度号致：（监理单位）山东赛宝电子信息工程有限责任公司由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位（盖章）经办人：日期：承建单位意见：承建单位（盖章）代表人：日期：总集成单位审查意见：总集成单位（盖章）工程负责人：日期：监理单位审查意见：总监理工程师：日期：业主单位审查意见：业主单位（盖章）代表人：日期：C.3设备试运行问题报告工程名称：项目文档编号：单位简写年度号设备名称代码号序号承建单位报告时间报告人姓名单位问题描述：日期：处理意见：负责人签名：日期：附注：C.4工程试运行报告工程名称：项目文档编号：单位简写年度号系统试运行情况及结果施工单位意见施工单位(盖章)：项目负责人日期：监理单位意见总监理工程师：日期：建设单位意见建设单位(盖章)：项目负责人日期：C.5工程备忘录工程名称：项目文档编号：单位简写年度号事由：日期：内容：业主单位（盖章）代表人：承建单位盖章代表人：监理单位盖章代表人：C.6会议纪要工程名称：项目文档编号：单位简写年度号地点：日期：参与人员：内容建设单位代表：承建单位代表：监理单位代表：C.7图纸会审记录工程名称：项目文档编号：单位简写年度号会审时间：会审地点：序号图号会审记录问题答复意见1234施工单位技术负责人：参加人：监理工程师（建设单位项目负责人）：参加人：C.8设计变更（洽商）记录工程名称：项目文档编号：单位简写年度号变更（洽商）日期：变更（洽商）地点：记录内容：建设单位代表：监理单位代表：承建单位代表：D.1 开工报告工程名称：建设单位设计单位承建单位监理单位合同总额承包方式计划开工日期合同编号计划竣工日期定额工期准备工作说明从技术实施方案、项目管理方案、进度安排、施工组织计划、质量、保密安全措施、技术管理制度、现场管理人员及施工作业人员、材料、设备准备情况等方面予以说明。上述工作已就绪，定于 年 月 日正式开工，开工后可以满足连续施工的要求，望监理（建设）单位进行审核，特此报告。承建单位（盖章）工程负责人：日期：审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：D.2工程项目施工人员名单工程名称：技术部门负责人资格证书联系电话质量部门负责人资格证书联系电话项目经理资格证书联系电话项目技术负责人资格证书联系电话专职质检员资格证书联系电话施工人员名单相关资格证书附后，涉密项目附身份证复印件上述人员是我单位 工程配备的项目施工管理及实施人员，请监理单位审核。承建单位（盖章）工程负责人：日期：审查意见：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：D.3施工现场质量管理检查记录工程名称：建设单位项目负责人监理单位总监理工程师承建单位项目经理技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包资质及分包单位管理制度5施工图审查情况6施工组织设计、施工方案及审批7施工质量标准8工程质量检验制度9现场材料、设备存放与管理10测试仪器、仪表及设备检查结论：工程监理工作机构（盖章）总监理工程师：日期：D.4隐蔽工程验收记录工程名称：隐检项目隐检日期隐检部位隐蔽方法隐检依据：施工图号 、工程变更 及有关国家现行标准等。主要材料名称及规格、型号：隐检内容：检查 是否符合要求；检查验收意见：承建单位项目（专业）技术负责人：监理工程师（建设单位项目负责人）：D.5工程质量验收记录工程名称：承建单位：验收部位：执行标准：检查项目承建单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目123456一般项目12345678承建单位检查评定结果：承建单位质量负责人： 日期：监理(建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目负责人）：日期：D.6工程材料/设备/配件进场检验记录工程名称：序号名称规格型号生产厂家性能参数数量备注1234567891011121314151617检验结论：经检查上述工程材料/配件，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。记录人：日期：监督人：日期：D.7工程设备进场开箱检查记录工程名称：设备名称生产厂家规格型号总数量系列编号检验数量检验记录包装情况随机文件备件与附件外观情况测试情况检验结果设备开箱检查随机文件、备品、配件明细表序号名称规格型号性能参数数量备注1（性能参数附后）234567结论：经检查上述设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。记录人：日期：监督人：日期：D.8工序交接记录工程名称：项目文档编号：单位简写年度号移交单位：接收单位：交接记录：我单位已完成 工序，经测试合格，其质量符合施工验收规范的要求，并经监理方/建设方验收，可以转入下道工序施工，现将 项目移交贵单位，请贵单位注意成品保护。（验收记录表附后）结论：移交单位负责人：日期接收单位负责人：日期监理工程师