骨科课件颈椎病及腰椎间盘突出

,颈椎病及腰椎间盘突出症,更多精彩就在这里/lbk,解剖生理,颈椎椎体上缘的侧后方嵴状突起，称钩突。椎 体下缘侧后方呈斜坡状。钩突与斜坡构成钩椎关节 （Luschka关节），钩椎关节能防止椎间盘向侧后 方突出，当其退变增生时，可刺激侧后方的椎动脉 或压迫后方的颈神经根。,颈椎间连接有三大特点： 椎体间有个关节相连：两侧的钩椎关节、 关节突关节和椎间盘； 后纵韧带最宽，其中部厚而坚实，椎间盘正 后方突出少，但后纵韧带钙化多； 棘上韧带特别坚强称项韧带，项韧带钙化也 是颈痛原因之一。,头的屈伸动作主要在枕寰关节，40%50% 头的旋转在寰枢关节，40%50% 颈的屈伸主要在下颈段 脊髓下颈段的颈膨大的左右径 为前后颈的倍，颈椎管相对狭窄。,C14脊神经前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌、 颈枕面部感觉 C5T1 脊神经前支组成臂丛，支配肩、 肩胛与上肢肌肉及皮肤 C5 上臂前臂外侧 C6 拇指 C7 示、中指 C8 前臂内侧、环、小指 T1 上臂内侧,颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上 胸段脊髓发出，上升形成颈部三个交感神经节， 共同发出节后纤维分别与颈脊神经吻合，支配范 围极广，形成的心脏支，以 控制心律。故颈交感神经受 刺激可表现多器官多系统的 症状和体征。,脊髓传导束排列特点,上肢内 髓内病变上肢先有症状 下肢外 髓外病变下肢先有症状,椎动脉,颈椎病 是指颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退变所 致颈脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 病因： （）颈椎间盘退变：椎间盘退变、椎间隙变 窄、关节囊和韧带松弛、稳定性下降； （）损伤：急慢性损伤加重退变，诱发颈椎 病或提前出现症状； （）发育性椎管狭窄：椎管矢状径小于正常,病理机制,1、椎间盘退变：头胸之间、活动大，易劳损退变 2、椎体骨赘形成：5060岁以上，90%年龄越大，退 变率越高 微损伤椎骨、椎间盘退变椎间滑动和不稳 前后韧带、肌腱牵拉骨膜出血机化钙化骨赘,骨赘功能代偿产物 “骨刺”部位有无症状 X线片实际病损 颈椎病以临床表现为主,3、神经根受压，激惹根型临床表现 4、脊髓受压脊髓型临床表现 5、交感神经受累相应临床表现,颈椎病临床分型 神经根型 脊髓型 交感神经型 椎动脉型,临床表现,（一）神经根型：占50%60% 椎间盘侧后方突出、钩椎关节、关节突关节 增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。 症状： 开始多为颈肩痛、向上肢放射、皮肤可有麻 木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵、牵撞 患肢可有闪电样锐痛。,体 征 颈肌痉挛，头偏向患侧，肩部上耸，压痛， 活动受限，上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性；,线片： 生理性前弓消失，椎间隙与椎间孔变窄，椎 体前后缘、钩椎关节，关节突关节骨质增生； 与： 显示椎间盘突出，椎管及神经根管狭窄，脊 髓受压。,（二）脊髓型：占10%15% 后突的髓核 椎体后缘骨赘 压迫脊髓 增生肥厚的黄韧带 钙化的后纵韧带,压迫物多来自脊髓前方，临床表现为侧束、锥 体束受损，一侧或双侧下肢发紧、不灵活、行走不稳、踏棉感、四肢乏力，持物不稳，上级神经元瘫痪,症 状,线片：与神经根型相似 、：显示脊髓受压,体 征,上肢、躯干感觉 肌张力，肌力 腱反射活跃，病理反射引出：Hoffmanns征（+）等,线片：与神经根型相似 、：显示脊髓受压,（三）交感神经型： 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑 脊髓反射而产生一系列交感神经症状： 交感神经兴奋症状：头昏头痛，转动时加重， 伴恶心呕吐、视力下降、眼部胀痛、心跳加速、心 律不齐、心前区痛、头颈及上肢出汗、耳鸣、听力 下降 交感神经抑制症状： 头昏、眼花、鼻塞、心动过缓，血压下降,（四）椎动脉型： 横突孔增生狭窄，上关节突增生肥大可直接 刺激或压迫椎动脉 颈椎退变后稳定性下降，活动时椎间关节过度 移动而牵拉椎动脉 颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛,临床表现： 眩晕：旋转性、浮动性、摇晃性 头痛：椎基底动脉供血不足 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视 猝倒：椎动脉突发痉挛引起 不同程度的感觉运动障碍 可与根型、脊髓型同时存在，诊断较困难,颈椎病诊断 中年以上患者，根据症状、体征，特别是神经系统检查，X线片、CT、MRI或椎动脉造影，一般能作出诊断。,鉴别诊断： （一）神经根型： （）肩周炎和腕管综合征 （）胸廓出口综合征 （）肌萎缩型侧索硬化症 （）颈神经根肿瘤 （二）脊髓型： （）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤 （）后纵韧带骨化症,（三）椎动脉与交感型： 、能引起眩晕神经的疾病：脑源性、耳源性、眼源性、 外伤性、神经官能症性 、冠状动脉供血不足：用血管扩张剂可缓解症状 、锁骨下动脉缺血综合征,治 疗 （一）非手术治疗 、枕颌带牵引：解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎 间盘的压力 、颈托或围领：限制颈椎的过度活动 、按摩、推拿：减轻肌痉挛，改善局部血循环 、理疗：消除炎性水肿，松弛肌肉 、自我保健：定时改变姿势 、药物治疗：非甾体抗炎药，肌肉松弛剂，镇静剂,（二）手术治疗 适用于： 、非手术疗法无效 、反复发作、症状重，有神经体征 、脊髓型颈椎病进行性加重 方法： 、前路及前外侧脊髓减压，椎间植骨融合 、后路椎板成形，椎管扩大，脊髓减压,主要针对脊髓型颈椎病,腰椎间盘突出症 （Protrusion of the lumbar intervertebral dise) 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂和臀 部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢 痛、马尾神经症状。是骨科常见多发病，是腰腿痛最常见的原因，腰痛者35%发展为腰椎间盘突出,、是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 、是腰腿痛最常见的原因。 、4.551间隙发病率最高，约占90% 96%。上腰段突出极少见。多间隙同时突出仅占 5%22%。,解剖生理,、直立活动时，各种负荷应力集中在腰 前凸和骶后凸交界的腰骶段，容易发生急慢性 损伤及退变。 、脊柱依靠椎间盘、关节突关节、各种韧 带、肌肉维持其稳定性，任何一种结构的病损， 均会使稳定性破坏而产生症状。,、椎间盘是由上下软骨板、中间的髓核、 四周的纤维环构成。 、脊髓在腰椎管水平形成马尾神经，而腰 神经则呈一角度向下、后、外神经根管出椎间 孔。 神经根管和椎间孔的狭窄，可刺激或压迫腰 神经或马尾神经。,椎间盘结构,占脊柱全长25% 作用：连接、稳定、吸收震荡,软骨板 有微孔代谢通路 无血管、神经分布：损伤后不能修复 纤维环纤维软骨构成，周边部有神经末梢分布 髓核水份70%，可引起代学性椎间盘等,椎间盘与神经根行的关系 1、L3、4神经根自相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜 ，紧贴椎弓根进入椎间孔，不与同序列椎间盘相 遇 2、L5神经根，自L4-5椎间盘水平或其上缘出硬膜 3、S1神经根，自L5S1椎间盘上缘或L5椎体下份发出,病 因,（一）椎间盘退变是突出基本因素 （二）积累性损伤是退变的主要原因，也是突出 的诱因 （三）遗传因素 （四）妊娠期下腰部充血，各种结构相对松弛， 又承受更大的压力,2、突出程序： 椎间盘退变后外侧纤维环破裂，膨出 突出脱出，髓核进入椎管内,1、突出部位： 后外侧常见，前方、侧方突出无症状,病理,分 型,（一）膨出型：纤维环部分破裂，表层完整。 （二）突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎 管，表面高低不平或菜花状。 （三）脱垂游离型：破裂的间盘组织或碎块 脱入椎管内或完全脱离，易压迫马尾。 （四）chmorl结节及经骨突出型： 髓核经上下软骨板突入椎体松质骨内。 髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道 向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。,腰椎间盘突出的症状,（一）腰痛： 是大多数患者最先出现的症状 发生率 91%，慢性反复发作。 突出髓核刺激纤维环外层及后纵韧带， 经窦椎神经而产生下腰部的感应痛。有时亦影 响到臀部。,（二）坐骨神经痛：绝大多数是L4、5和L5S1间隙突出， 故坐骨神经痛最多见。 发生率97，多数一侧，少数双侧； 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到 足部的放射； 腹压增加，疼痛加重； 早期痛觉过敏； 病重者出现感觉迟钝或麻木。 2、3与3、4间隙突出可引起股神经痛，但发生 率仅。,疼痛原因： （）化学刺激与自身免疫反应使神经根发炎； （）髓核压迫或牵张发炎的神经根，使其 水肿，疼痛加重； （）受压的神经根缺血,（三）马尾神经受压： 正后方突出的髓核或游离的椎间盘组织 可压迫马尾神经出现大小便障碍，鞍区感觉 异常。 发生率124。,腰椎间盘突出的体征,（一）腰椎姿势性侧弯，减轻疼痛 神经根内侧突出 凸向健侧 神经根外侧突出 凸向患侧 （二）腰部活动受限 都有不同程度的前屈活动受限 （三）压痛与骶棘肌痉挛 89%棘突间与椎旁有压痛； 33有骶棘肌痉挛。,（四）直腿抬高与加强试验 正常神经根有mm滑动度，下肢抬高6070 始感腘窝不适； 神经受压或粘连使滑动减少或消失。 抬高60以内即可出现坐骨神经痛，称直腿 抬高阳性，阳性率约90%。此时降低患肢高度，待 放射痛消失，再被动屈踝以牵张坐骨神经，又出 现放射痛称加强试验阳性。,（五）神经学损伤 （）80%有感觉异常： L5 小腿前外侧足内侧痛触觉 S1 外踝与足外侧痛触觉 （）70%75%肌力下降： L5 踝与趾背伸肌力 S1 趾及足跖屈肌力 （） 71%有反射异常： S1 踝反射 或消失 马尾神经 肛门反射 ,影像学检查,（一）线片：（）腰椎侧弯 （）鉴别骨结核、肿瘤 （二）：显示突出的间隙大小、方向 （三）：（）显示突出的程度和位置 （）鉴别椎管占位病变,诊 断,症状、体征、线片初步诊断； 、 定位诊断； 若仅有影像学表现，而无临床症状体征， 不应诊断突出症。,鉴 别 诊 断,（一）以腰痛为主的疾病 、腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤 、第三腰椎横突综合征 、椎弓根崩裂，脊椎滑脱 、腰椎结核、肿瘤 （二）以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 、神经根及马尾肿瘤 、椎管狭窄,（三）以坐骨神经痛为主的疾病 、盆腔出口综合征： 坐骨神经通过盆腔出口时受到刺激或 压迫所产生的症状群 、盆腔疾病： 常规进行直肠、阴道检查，超，骨盆 平片,腰椎间盘突出的治疗,、非手术治疗 适应于： （）年轻、初次发作或病程短者； （）卧床休息后症状可自行缓解者； （）影像学显示：突出轻，无椎管狭窄者 方法： （）卧床休息周以上、大小便不下床， 不坐起，周后带腰围起床活动不作弯腰持物 动作。,（）持续骨盆牵引 （）理疗推拿、按摩 （）硬膜外封闭 （）髓核溶解法 、经皮髓核切吸术,、手术治疗： 适应症： 病程长，症状重 非手术治疗无效 影像学显示突出明显或属脱垂游离型 手术治疗可能发生的并发症： 定位错位 椎间盘感染 神经、血管损伤 术后粘连 术后复发,腰腿痛病因分类：,一、损伤： 、脊柱损伤：各类腰椎骨折或脱位 腰骶滑脱 椎弓崩裂 椎间盘突出,、软组织损伤：腰扭伤 腰肌劳损 腰背筋膜脂肪疝 棘上棘间韧带损伤 臀上皮神经炎 、椎管内损伤：腰神经、马尾神经损伤 、内脏损伤：肾挫伤,二、炎 症 1、脊柱炎症：腰骶椎结核、 骨髓炎 强直性脊椎炎 类风湿性关节炎 2、软组织炎症：纤维强炎 腰背筋膜炎 、椎管内炎症：蛛网膜炎 硬膜外感染 脊髓炎 神经根炎,、内脏炎症： 肾炎 肾盂肾炎 盆腔炎 前列腺炎 胰腺炎 上尿路结石,三、退 变,、脊柱退变：腰椎骨关节炎 小关节紊乱 骨质疏松症 、椎管退变：退变椎管狭窄 、内脏退变：内脏下垂,四、发育畸形,、脊柱发育畸形：脊柱裂 脊柱侧弯 移行椎 水平骶椎 、软组织：骶棘肌瘫痪性脊柱侧弯,、椎管内畸形：脊膜膨出 神经根和神经节变异 血管畸形 、内脏畸形：游走肾、多囊肾,五、肿 瘤,、脊柱肿瘤：转移瘤 骨髓瘤 骨血管瘤 骨巨细胞瘤 嗜酸性肉芽肿 脊索瘤,、软组织肿瘤：纤维瘤 神经瘤 滑膜肉瘤 血管瘤 、椎管内