高血压危象（病例版）课件

高血压危象 -高血压急症和亚急症,汕头市中心医院 蔡志雄 马贵洲,内 容,2025年全球高血压患者将超过15亿， 中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,我国高血压“三率”水平,定义和分类,定义 高血压危象（Hypertensive Crises）:血压急性升高而影响机体脏器功能，伴或不伴脏器功能损害的临床综合征。 分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。,定义和分类,Hypertensive Crises BP突然和显著升高 （一般超过180/120mmHg）,注意,若SBP220mmHg和或DBP140mmHg，无论有无症状，应视为高血压急症,妊娠期妇女/急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的BP升高可能并不显著,既往BP显著增高，已造成靶器官损害，未进行系统治疗,就诊时BP未达SBP210240mmHg和或DBP120130mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使BP仅为中度升高，也应视为高血压急症,Attention,机制,血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系,Hypertensive Emergencies -1,Hypertensive Emergencies -2,Hypertensive Urgencies,Hypertensive Crises,1）及早准确评估病情风险 2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因 3）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压,基本原则,血压控制节奏和目标,Hypertensive Emergencies 降压三步走,Hypertensive Emergencies,Hypertensive Emergencies,Hypertensive Emergencies,治疗流程图,Hypertensive Emergencies,2011年中国急诊高血压管理专家共识,Hypertensive Emergencies,Hypertensive Emergencies,-几种常用的静脉降压药物,急性主动脉夹层,保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平 一般30分钟内将SBP将至100mmHg左右 （90110/6070mmHg），HR控制在6075bpm 标准方案：血管扩张剂+受体阻滞剂,高血压脑病,需排除出血性/缺血性脑卒中/蛛网膜下腔出血 降血压同时保证脑灌注，兼顾脑水肿治疗 1h内SBP降低20%-25%，不超过50%，DBP不低于110mmHg,3,急性缺血性脑卒中,一般不予降压 当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg；或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或收缩压185mmHg或舒张压1l0mHg，准备血管内溶栓者，才考虑降压 急性期颅内压升高者谨慎用降压药，避免血压过度下降，治疗上以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔在降颅压的同时可平稳降低血压，受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用,急性心力衰竭,1h内将血压将至正常范围 SBP保持90mmHg，或下降10%-15% 关键：扩张静脉血管和减轻后负荷 通常选用袢利尿剂和硝酸盐类 常用血管扩张剂包括硝酸酯类，硝普钠、奈西 立肽,子痫和先兆子痫,三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐；积极降压；适时终止妊娠 当SBP160mmHg或DBP105mmHg时，宜静脉给予降压药物，控制血压，须保证分娩前舒张压在90mmHg以上 一般应将BP降至：SBP140160mmHg，DBP90105mmHg 短效降压药物推荐拉贝洛尔或尼卡地平，与肼屈嗪相比更安全有效 有观点不推荐硫酸镁作为抗高血压药物,嗜铬细胞瘤及肾功能衰竭,嗜铬细胞瘤： 宜选用和受体阻滞剂联合治疗 肾功能衰竭： 选用尼卡地平（经消化道代谢，同时具有利尿、排钠作用，增加肾脏供血）,Hypertensive Urgencies,49岁男性，既往有高血压病 突发腹痛、晕厥入院，入院后出现烦躁、呼衰，予气管插管呼吸机辅助呼吸 入院血压情况：左上肢100/80mmHg，右上肢130/90mmHg，左下肢160/90mmHg，右下肢165/100mmHg 心率波动于90-120次/分 主动脉CTA：主动脉夹层（DeBakey型），累及弓上动脉三大分支,1st Case,主动脉夹层（DeBakey型）,1st Case,主动脉夹层（DeBakey型）,采用右下肢足背动脉有创血压监测 静脉降压、控制心率方案： 硝普钠：5%GS 50ml+50mg（依BP调速） 艾司洛尔：NS20ml+300mg （先静注10ml，后10ml/h维持，依HR调速）,1st Case,主动脉夹层（DeBakey型）,同时：插胃管鼻饲，逐渐加用降压药、控制心率药物 降压、控制心率方案： 美托洛尔：50mg BID 培哚普利：4mg QD 期间密切注意患者血压、心率、肺部啰音情况,1st Case,主动脉夹层（DeBakey型）,结果： 血压：控制于108-123/58-75mmHg左右 心率：波动于65-78次/分左右 住院次日心外科行Bentall+全弓置换术，术后逐渐康复,1st Case,61岁男性，既往有高血压病，控制不理想 头晕、胸闷入院 BP200/125mmHg 入院多联降压药控制血压不理想，考虑继发性高血压 肾动脉CTA：双侧肾动脉狭窄,2nd Case,肾动脉狭窄,2nd Case,肾动脉狭窄,（静脉+口服）降压方案： 乌拉地尔：5%GS 50ml+50mg，先静注12.5mg，后6ml/h维持（依BP调速） 口服：停用ACEI药物,逐步加用 硝苯地平控释片 30mg QD 至60mg QD 美托洛尔 50mg BID HCT 25mg QD 结果：头晕胸闷症状缓解 4-5天BP控制于130/85mmHg左右,2nd Case,Hypertensive Emergencies,小结 （1）,高血压急症是一种危及生命的常见临床现象，具有严重的危害性 临床表现各异，但均有血压急剧升高，同时出现靶器官急性损害 诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据 治疗应依据不同靶器官损害而不同，早期诊断、及早干预，其中，采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键,Hypertensive Emergencies,小结