颅脑创伤课件 (2)

山西医科大学第一医院急诊科 蔡颖琦,第一节 颅脑创伤的伤因和发生机理,一、暴力直接作用于头部 1、加速伤：是指运动着的物体打击在静止的头部上所致的颅脑损伤。它使头部沿其打击力的方向上作加速运动，其损伤部位主要发生在受打击的部位，称之为冲击部位伤或加速伤。 2、减速伤：处于运动状态的头部撞击静止的物体上所致的颅脑损伤。其损伤不仅发生于着力部位，也可以发生其对侧，称之为对冲部位伤或减速伤。 3、挤压伤：来自两个不同方向的外力同时作用于头部所产生的颅脑损伤。,二、暴力间接作用于头部 1、传递性损伤：高处坠落足或臀部着地时外力仍沿着脊柱传导至颅底，而颅底仍在惯性作用下向下运动，两力对衡，便引起颅底骨折或脑底部损伤。 2、甩鞭式损伤（挥鞭样损伤）：外力引起的躯体突然加速或减速运动，由于头部运动的惯性，其运动落后于躯体，造成头部过伸、过屈或产生挥鞭样运动，致使颅颈交界处的脑干或脊髓损伤。,3、创伤性窒息：外力作用挤压胸部或腹部导致胸腔内压力升高，把胸腔内、上腔静脉内的血液压向无瓣膜的上半身静脉系统，特别是颈内静脉的返流冲击波，可在脑内产生出血点，造成脑损伤。,三、旋转性损伤： 外力作用的方向不是通过头的轴心或枕寰关节，头部将沿着某一轴线作旋转运动，此时除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底，具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，均会在颅内的旋转运动中产生阻碍作用并形成切应力，从而使脑组织的相应部分受到摩擦、撞击、牵扯、扭曲、切割等物理作用而被损伤。,第二节 颅脑损伤的检查,一、病史调查： 1、受伤的方式和着力点：判断受伤机制和位置。 2、受伤后伤情的发展过程：有助于确定颅内病变的性质。,二、一般检查： 1、生命体征：血压、脉搏、呼吸 2、尽快确定有无颅脑以外的多发伤：特别是在昏迷或休克的情况下，应对伤员进行全面系统且有重点地检查，尤应注意胸、腹部以及腹膜后损伤极为重要，可避免漏诊和误诊。,3、严密观察休克发生： 应特别注意胸、腹部损伤及骨盆骨折。 4、检查头部损伤的情况： 确定头部着力点的损伤情况。 5、颅底骨折的检查： 熊猫眼、脑脊液耳鼻漏等。,三、神经系统检查：神经外科的重要检查 主要的是：意识状态、瞳孔大小及反射和肢体运动障碍情况。,1、意识状态： 清醒：意识清楚。 嗜睡：意识混浊或嗜睡状态，意识未丧失，给与刺激能清醒，唤醒后能正确回答，但欠合作，迅又入睡。瞳孔、角膜、吞咽反射存在。呼之能应，答问切题。 朦胧：意识未完全丧失、对刺激反应迟钝，对检查欠合作，可自己变换体位或轻度烦躁，可回答简单的问题，但常不准确。瞳孔、角膜、吞咽反射存在。呼之能应，答非所问。,浅昏迷：意识迟钝、呼之能应，但不能回答问题，对刺激有反应，保留一切浅、深反射。呼之能应，不能回答。 中度昏迷：意识丧失，对痛觉反应迟钝，角膜及吞咽反射存在，浅反射消失，深反射减弱或亢进，常有尿失禁。 深昏迷：意识丧失，对一切刺激均无反应，角膜及吞咽反射消失，四肢肌张力消失或极度增高，往往引不出浅、深反射，并有尿潴留。,2、瞳孔、眼球的位置及运动检查： 瞳孔改变是诊断颅脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速、可靠的标志之一。 3、肢体运动系统检查： 肌力，肌张力，不随意运动及共济运动方面。 4、面神经检查：让伤员闭眼、龇牙，瞬目等。 5、反射：双侧不对称常有意义。 浅反射 深反射 病理反射 6、脑膜刺激征：克氏征，布氏征、颈强直等。,四、辅助检查： 头颅CT、头颅MRI、头部X光片、腰穿、脑超、脑血管造影、脑电图等。 重要的是头颅CT和腰穿。 1、头颅CT： 优点： 确定有无脑损伤。 鉴别颅内血肿与脑挫裂伤。 确定血肿的存在与否，大小，形态，范围，位置及多发性有很大价值，而且迅速、准确。 对手术的定位提供了准确依据。 可进行动态检查。,2、腰穿： （1） 优点： 鉴别脑挫裂伤和脑震荡。 测定颅内压，指导治疗。 放出血性脑脊液可减轻对脑膜的刺激，以减轻头痛之症状。 放出血性脑脊液可减少后期脑膜粘连，减少后期症状以及脑积水的产生。,（2）禁忌： 颅底骨折，有脑脊液耳、鼻漏者。 颅内压明显增高者。 颅内存在较大血肿者。 有脑疝形成迹象者。 颈椎骨折伴截瘫者。,第三节 颅脑创伤,颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中脑损伤为中心问题 一、头皮损伤 （一）病因：头皮损伤均由暴力与物体直接作用于头皮所致。 （二）分类： 1、闭合性损伤：头皮挫伤、头皮血肿。 2、开放性损伤：头皮擦伤、头皮裂伤、头皮撕脱伤。,（三）临床表现： 1、头皮擦伤：少量点状出血和血清渗出。 2、头皮挫伤：受伤处及其周围组织有肿胀、皮下瘀血、压痛明显。 3、头皮血肿： 按解剖层次分为三种： 皮下血肿：血肿位于皮下组织层，局限无波动，易于发现。,帽状腱膜下血肿：血肿发生于帽状腱膜下的疏松结缔组织层内，易于广泛扩散，可蔓延至全头，血肿的含量可达数百毫升之多，造成头部显著变形。,4.头皮裂伤：多为锐器直接作用于头皮所致。因致伤物的性质不同，作用力的大小不同，伤口的大小、深度不一，创缘可不规则，严重者可有组织缺损。由于头皮血管丰实，破裂血管不易自行闭合，故出血较多，出血凶猛者可在短时间内因严重失血而休克。 5.头皮撕脱伤：大多发生于女性，多因发辫卷入转动的机器中或被强力拉扯后使大块头皮自帽状腱膜下层撕脱，有时连同额肌,枕肌或骨膜一同撕脱。 特点：出血多，疼痛剧烈，易感染。患者常因大量失血或剧烈疼痛而发生创伤性休克。,(四) 诊断： 主要依据头部外伤史，伤口外观与检查即可诊断，有时作X线或头颅CT检查，以除外颅骨骨折及脑损伤。 (五)治疗：各有不同，开放性损伤一定要肌注破伤风抗毒素注射液(TAT)。 1、头皮擦伤：局部清洗清毒，自然晾干。 2、头皮挫伤：不需处理，疼痛明显者可对症，口服止痛药。,3、头皮血肿：可周围放置冰块冷敷，少量血肿可不处理，一般均能自行吸收。大的头皮血肿如果较长时间不吸收或继续扩散者，可给予穿刺抽吸血肿后加压包扎，有时需反复多次抽吸。如已感染应行切开引流及抗感染治疗。,4、头皮裂伤：边缘不整齐者或有污染者应切齐边缘，清除异物，冲洗伤口后再行缝合。一般24小时内可缝合。,5、头皮撕脱伤：早期应给予镇静、止痛、压迫止血及抗休克治疗。争取12小时内清创，治疗上应先止痛，用无菌敷料覆盖创面加压包扎以止血，同时抗休克。 皮瓣未完全脱离而又有血供者，彻底清创后给予缝合。 对完全脱离而有生机的皮瓣，最好清创后可试行小血管吻合，将撕下的头皮缝回，次之将经清创后的皮瓣的皮下层切除做成全厚或中厚皮片植回。,对完全脱落且污染严重不能重新植用而骨膜完整者，经清创后用患者其它部位的中厚皮片做游离植皮。 若骨膜亦撕脱，颅骨外露着，可进行颅骨钻孔或将部分外板凿除待肉芽长出后再游离植皮。,二、颅骨骨折 颅骨分为颅盖和颅底两大部分 (一)病因：颅盖骨折多由直接暴力造成，颅底骨折多因间接暴力引起或由颅盖骨折延伸所致。 (二)颅骨骨折的分类： 1按骨折部位分类： 颅盖骨折 颅底骨折 2按骨折形状分类： 线形骨折：单发或多发。 凹陷骨折： 颅骨全层或仅内板向颅腔内凹陷。 粉碎性骨折：有两块或两块以上骨碎片。,(三)临床表现 1、颅盖骨折 颅盖骨折在临床上较常见：发生率为颅底骨折的3倍，以顶骨最多见占22%。,临床表现：局部头皮触痛、可伴有头皮的挫伤、头皮血肿、头皮裂伤。若为凹陷性骨折时可触及局部下陷。 颅缝分离大于1.5mm或两侧相差1.0mm，亦属颅骨骨折，以冠状缝和人字缝常见。,2、颅底骨折 颅底有3个呈阶梯状颅窝，即颅前窝、颅中窝、颅后窝，其骨折后临床表现各不相同，各有其特点： 颅前窝骨折： 黑眼征（熊猫眼）：眼睑与球结膜下瘀血眶板骨折。 口鼻出血及脑脊液鼻漏：有时有颅内积气筛板或额窦后壁骨折。 嗅神经损伤:出现嗅觉损害筛板骨折。 视神经损伤:出现视力下降视神经管骨折。,颅中窝骨折： 脑脊液鼻漏或耳漏：鼻腔或耳道有血性脑脊液流出，若鼓膜未破可见鼓膜青紫向外膨出蝶骨、岩骨骨折。 颞部软组织挫伤或肿胀。 面神经损伤：表情肌瘫痪。 听神经损伤：听力减退或全聋。,颅后窝骨折： Battle氏症：枕下或乳突区皮下瘀斑，多在伤后23天出现。 舌咽神经、迷走神经及舌下神经损伤：吞咽困难、饮食发呛、声音嘶哑。伸舌偏向患侧等。 延髓损伤：昏迷、呼吸困难、严重者很快死亡。,（四）诊断： 主要依据临床表现（症状与体征）：X光片及CT检查。 颅盖骨折 : X线可达95100% ，凹陷骨折可拍切线位。 颅底骨折 :主要依据临床表现 （X线只有3050%可见）。,（五）治疗： 颅骨骨折的重要性不在骨折本身，而是是否存在脑膜、血管、脑组织和颅神经的损伤（合并伤）。 1、单纯线性骨折：无需特殊处理，但要注意继发性损伤。 2、凹陷骨折：一般无需特殊处理，但存在以下情况时则应手术。,手术指征： 骨折片陷入深度达1.0cm以上者或直径大于5.0cm的大面积凹陷者； 骨折片刺入脑组织内出现脑受压表现者； 凹陷骨折位于功能区； 骨折位于额部影响美容者； 骨折伴有颅内血肿者（较大）； 骨折片下有头皮嵌入者：可出现头皮异位症，可分泌皮脂、长头发。,手术方法： 凹陷骨折整复（撬起）。 骨折片摘除：面积大者后期可行颅骨成形术。闭合性为三个月后，开放性为六个月后修补。,3、粉碎性骨折：原则基本同凹陷骨折。 4、颅底骨折： 一般情况下保守治疗： 有耳鼻出血及脑脊液漏者可床头抬高30-60，使引流畅通，严禁冲洗与填塞，有一侧耳漏者应将头偏向患侧，当脑脊液漏减少后，将头偏向健侧以利骨折愈合。 应用抗生素，以防感染，及肌注TAT。,有以下情况时应手术治疗： 手术指征： 脑脊液漏超过一月不愈者。 有视神经及面神经损伤者可考虑手术。 对继发性颅内血肿与血管损伤，应尽早手术治疗或介入治疗。,四、闭合性颅脑损伤 常见有：脑震荡，脑挫裂伤，脑干损伤。 （一）脑震荡 为颅脑外伤中最轻型的，无器质性损害，为伤后短暂的脑功能障碍，经过较短时间可自行恢复。 1、临床表现: 短暂的意识障碍：伤后出现一过性意识障碍，一般不超过30分钟。数分钟后可恢复正常。,逆行性遗忘（近事遗忘）：清醒后对受伤经过或受伤前后不久的事情不能回忆。 头痛、头晕、恶心、呕吐等：大多数患者清醒后有上述现象，为非喷射状呕吐。 情感反应：伤后情绪不稳定，有些为表情淡漠，抑郁，不耐烦，思考问题迟缓，判断力下降等。 植物神经症状：伤后立即出现皮肤苍白，出冷汗，（迷走神经兴奋现象）；继之，血压升高，脉搏加速，呼吸增快（交感神经兴奋期）。 其它：意识障碍较深者可出现大、小便失禁或尿潴留，儿童可出现癫痫。,2、诊断：（脑震荡无轻重之分） 有明确的头部外伤史。 有短暂的意识丧失与明显的逆行性遗忘。 神经系统检查无阳性体征。 头颅CT：颅内未见明显异常。 腰穿：脑脊液常规检查正常范围。 无明显的生命体征变化。,3、治疗： 昏迷时间长，症状重，年龄偏大或偏小可留 观，反之可回家休息。 急性期注意休息，避免用脑，一般症状重者 休息一周。 药物治疗：镇静，止痛，营养及调节神经药 物，如安定、颅痛定、脑复康、健脑片、谷维素。 心理治疗：耐心解释，消除恐惧心理及顾虑。 脑外伤后综合征：颅脑外伤后三个月以后仍有头痛、头晕等主观不适而无客观体征。 脑外伤后遗症:是指脑外伤急性期过后，可以遗留各种各样的后遗症状体征，主要包括各种程度的因脑组织损伤而残留的痴呆、瘫痪、失语、失明及癫痫等器质性后遗症。,（二）脑挫裂伤：是脑挫伤和脑裂伤的统称。 脑挫伤为点状或片状出血；脑裂伤常为软脑膜、血管及脑组织同时有破裂，由于二者常同时存在且难区别，故统称为脑挫裂伤。 脑挫裂伤时主要变化为脑组织碎化，坏死、出血和水肿。 临床表现： 意识障碍明显，持续时间较长：昏迷较深，持续时间多在数小时至数日，甚至数周至数月，有的直至死亡。 有明显的神经损伤后定位体征：常见有：单瘫、偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫，一侧或双侧锥体束征。,颅内压增高症状：重度者可发生明显的脑水肿，脑肿胀，颅内压明显增高，可出现剧烈头痛和喷射状呕吐，伴有血压升高，脉搏变慢，一般伤后不久即可发生，3-7天内达高峰。 脑膜刺激征：常因外伤性蛛网膜下腔出血刺激脑膜而引起头痛、恶心、呕吐、颈强直，克氏征阳性。 生命体征变化：变化较明显，脉搏、呼吸增快，血压正常或增高。,2、诊断： 主要根据病史，症状和体征，以及辅助检查，既可确诊。有头颅CT更易确诊。CT不明显者可行腰穿确诊。,3、治疗原则： 非手术治疗： 轻者卧床休息；重症病人需要进行生命体征、意 识、瞳孔的监测，保持呼吸道通畅及吸氧，必要时 行气管切开术。 床头抬高30,以利静脉回流,降低颅内压。 药物治疗：脱水、止血、激素及改善脑组织代谢 的药物。 注意感染及应激性溃疡的产生。 长期昏迷者应注意鼻饲，加强营养，注意水、电 解质平衡。 可腰穿放出血性脑脊液，以减轻头痛症状。,手术治疗：清创与减压 病人症状、体征明显，昏迷加重，头颅CT显示颅内水肿明显或伴有血肿者应立即进行手术，以清除糜烂、水肿、液化、坏死的脑组织以及伴随的血肿，进行彻底止血，同时配合减压术以解除脑受压症状。,五、外伤性血肿（颅内血肿） 当颅内出血聚集于颅腔内一定部位而达相当体积，对脑组织压迫引起相应临床表现时称为“颅内血肿”。 （一）分类： 1、按形成时间分类： 急性血肿：伤后3天内出现血肿者。 亚急性血肿：伤后3天至3周内出现血肿者。 慢性血种：伤后3周以后出现血肿者。,2、按血肿所在部位分类： 硬膜外血肿：血肿位于硬脑膜外腔 。 硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜下腔。 脑内血肿：血肿位于皮质下白质内。 脑室内血肿：血肿位于脑室内。 多发性血肿：颅腔内不同部位存在两个或两个以上同一类型的血肿或不同类型的混合血种。,（二）病因： 1、颅骨骨折时造成板障静脉、导血管、脑膜血管与静脉窦的破裂而形成或因骨折片挫伤或刺入脑组织内损伤附近血管导致出血而形成。 2、脑损伤过程中由于脑挫裂伤灶中的静脉和动脉出血，或由于脑表面的桥静脉断裂，室管膜下静脉撕裂等出血形成。,（三）临床表现 由于各类颅内血肿表现不同，分述如下： 1、硬膜外血肿：,多由直接暴力造成，常伴有颅骨骨折， 出血来源以硬脑膜中动脉及其分支最多。,意识障碍： 大多数病人有伤后意识障碍，数分钟或数小时后逐渐恢复，可完全清醒，也可处于嗜睡或朦胧状态，而以后患者再次出现昏迷即出现所谓的“中间清醒期”伤后立即昏迷后清醒至再次昏迷之间的时间称为中间清醒期。 颅高压症状： 由于颅内血肿形成使颅内压迅速增高，出现进行性加剧的头痛、头晕、频繁呕吐。,神经系统体征： 对侧肢体偏瘫及锥体束征。 生命体征变化： T Bp p R 脑疝症状： 脑疝：当颅内有占位病变或脑组织严重水肿时，颅内各分腔间出现压力梯度，脑组织从压力较高的分腔向压力较低的分腔移位，造成对邻近重要结构的压迫而产生明显的临床体征时，称为脑疝。,当脑疝时表现为： 意识障碍进一步加深； 一侧或双侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失； 锥体束征更加明显； 血压递减，呼吸变慢，脉博渐弱，甚至呼吸骤停，终因呼吸停止继之心跳停博而死亡。,2、硬膜下血肿,常伴有脑挫裂伤 意识障碍： 伤后意识障碍严重，多呈持续昏迷状态，常缺乏中间清醒期或伤后昏迷呈进行性加重。 颅高压症状：明显且早期出现。 神经系统体征： 神经系统损害体征明显，常伴有偏瘫、局灶性癫痫，面瘫等。 脑疝症状：脑疝症状出现较快。,4、多发性颅内血肿：少见、凶险 伤后呈持续昏迷或昏迷程度呈进行性加重，症状进展迅速且脑疝出现早，常在伤后短期内处于濒死状态。特点：病情急、重，变化快。,（四）诊断 主要根据头部外伤史、伤后意识变化、颅高压症状及神经系统损害定位体征等提示颅内血肿之可能，但主要以头颅CT来确诊。 头颅CT： 硬膜外血肿：呈梭形高密度影。 硬膜下血肿：呈新月形高密度影。 脑内血肿：圆形或不规则形状高密度影。,（五）治疗：非手术和手术治疗两种 1、非手术治疗 1）适应症： 伤后意识清楚或意识障碍不明显者 GCS8分。 症状逐渐减轻，神经系统无明显阳性体征，生命体征平稳者。 头颅CT显示血肿量： 硬膜外15ml，硬膜下30ml，颅后窝10ml 脑深部或多发性小灶性血肿者，可先选用非手术治疗。 中线结构偏移小于10mm者（头颅CT显示）。 颅内压在250mmH2o以下的颅内血肿，不伴有明显脑挫裂伤和脑受压者。 2）治疗方法： 基本同脑挫裂伤，但要注意严密观察病情变化。,2、手术治疗 1）目的：清除血肿及坏死脑组织，减低颅内压，预防脑疝形成 2）适应症： CT显示： 幕上血肿