[医药卫生]血糖达标的科学与艺术---低血糖管理.ppt

,血糖达标的科学与艺术 -低血糖管理,为什么要进行严格的血糖控制?,UKPDS - Why Tight Control?,Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412,DCCT Group. Lancet. 1998;352:837-853. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比,DCCT Type 1,Kumamoto Study Type 2,Normal range,Median HbA1c (%),10,9,8,7,6,5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Time (years),Normal range,ADA action,ADA goal,Time (years),Mean HbA1c (%),0,5,1,2,3,4,5,6,9,10,8,6,7,HbA1c 2.3%,HbA1c 2.1%,Conventional,n=1444,n=110,Intensive,血 糖 控 制 现 状,中国二、三级医院血糖的控制现状,IDMPS，2005,血糖控制 Glycaemic control,32%的病人血糖控制差-HbAIc7.5% 只有47%口服降糖药治疗病人和37%胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制 采用饮食和运动治疗的病人平均HbAIc为7.23%, 口服降糖药治疗的病人为7.43% ， 而胰岛素治疗的病人为8.25% Message: 需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差,ISIS Diabetic Therapy Monitor PhVI 2002 American Diabetic Association guidelines,HbA1c,饮食+运动,口服药单用或联合,胰岛素,平均HbA1c,平均HbA1c,平均HbA1c,不同治疗人群血糖的控制水平 和HbA1c的分布,?,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,Diabetes 1995;44:1249-1258,HbA1C=8%,HbA1C=7%,hypo,hypo,Control level,强化治疗和低血糖,DCCT和UKPDS: 强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,DCCT (1型糖尿病),DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。 UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖 的发生也会随着增加。,Rate pf progression of retinopathy (per 100 patient years),Rate of severe hypoglycaemia (per 100 patient years),DCCT Research Group, 1993,Severe hypoglycemia,120,60,0,12,10,8,6,4,2,0,0,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,HbA1c (%),Relative risk of retinopathy,Trade-off Between Hypoglycemia & Complications,低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!,血糖管理,有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制,低 血 糖 管 理,正常人血糖曲线,糖尿病患者血糖曲线,高血糖,低血糖,是否发生低血糖? 何时发生低血糖及低血糖持续时间? 低血糖发生是否有一定的规律性? 低血糖发生的原因?,糖尿病患者的低血糖管理, 我们首先需要了解,四点指血监测-无低血糖,Case 1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗,CGMS动态血糖监测,Case 1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗,低血糖,Case 2:某1型糖尿病患者, MDI治疗 CGMS监测发现夜间低血糖及多发低血糖,凌晨1：005：00,CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间,低血糖曲线下面积,25,30 Children Wearing the CGM for 3 Months,Average A1c of 6.8%,Pediatric Accuracy Study NIH DirecNet (#391-P, “Accuracy of the FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitoring System in Children with Type 1 Diabetes Mellitus),CGMS 能发现低血糖发生规律,27,Case 3: 某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血糖,Sometimes both the problem and solution are obvious.,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15/病人年,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,n=60*1年,n=215*1年,n=29,n=31,午后14：0018：00,Case 4:某糖尿病患者,CGMS监测发现午后14:0018:00发生低血糖, 大事件功能分析发现,患者午后踢足球两小时.,运动引起低血糖事件,CGMS与型糖尿病低血糖的发生,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-PO Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,研究设计,研究目的： 应用CGMS 监测1型糖尿病患者低血糖的发生规律 研究对象：119名1型糖尿病患者 年龄 4612岁 糖尿病病程 2112年 HbA1C 8.51.0% CGMS 监测6天，SMBG监测4次/天来校正,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-PO Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,CGMS提高低血糖的检出率,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,SMBG (n=526),CGMS (n=831),0.5倍,1.1倍,研究对象：119名1型糖尿病患者,CGMS有助于分析低血糖发生的原因和时间分布,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.,低血糖的时间分布,低血糖发生的原因,研究结果,CGMS可发现更多的无症状低血糖 症状性低血糖在日间最常见 体力活动是引起低血糖发生的最常见原因 本研究提示： CGMS有助于分析糖尿病 低血糖发生的类型、时间分布和诱因,Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-PO Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.,糖尿病患者低血糖管理,发现和了解 低血糖,控制和防范 低血糖,CSII在低血糖管理中的作用,CSII 减少严重低血糖 的发生率(episodes / 100 pt yrs),Bode BW:Diabetes Care, 1996; 19:324-327,CSII reduces hypoglycemia,N=55 Mean age 42,N=107 Mean age 36,n=25 Mean age 14,N=56 Mean age 17,Events per hundred patient years,Bell Rudolph Boland Chase,Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bell, DSH, et al, Endocrine Practice 2000, 6:357-60.,低血糖减少后反向调节激素的恢复,Fanelli, C. et al. Diabetologia (1994) 37: 1265-1276.,Kane, K. et al. Diabetologia 1998, 41: 322-329.,开始CSII治疗后反向调节症状改善,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵治疗 能恢复机体对低血糖指征的敏感性， 打破低血糖敏感性降低的恶性循环。,Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,CSII-基础率和大剂量胰岛素输注,Basal Insulin,Pancreas Delivery,Insulin Meal Response,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,CSII-灵活多变的基础率分段设置,Adapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.,甘精,NPH,皮下注射胰岛素,N=20 1型糖尿病 均值 标准误,注射后的时间 (小时),30 25 20 15 10 5,180 150 120 90 60 30,0 4 8 12 16 20 24,长效,CSII,pmol/l,基础胰岛素释放方式的有效性,0.3U/公斤体重,Armstrong et al Diabetes 51 (Supplement 2) 373 2002,Less nocturnal hypoglycemia with CSII vs. Glargine,CSII vs. MDI 使用短效/速效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*) 一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性,CSII vs. MDI 持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,避免运动后或热水浴后低血糖,有效消除日间血糖波动.,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8% 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象 在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定 ,严重低血糖的发生率减少85%,Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,CSII-基础率和大剂量胰岛素输注,Basal Insulin,Pancreas Delivery,Insulin Meal Response,Teen suffered from significant delayed gastric emptying Teen went from being an A/B student to D/F student during past semester,Submitted by Pat Pitarra, RN, MSN, CDE,BG was 78 mg/dl when checked Teen ate snack and took appropriate bolus for.,Hypoglycemia and Delayed Gastric Emptying,Patient ate,Prolonged hypoglycemia of 4.5 hrs,Rebound Hyperglycemia,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。,胃排空延迟与餐后低血糖,如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。,方波大剂量避免餐后低血糖,CSII-Bolus Types,Boluses can be delivered in one of three ways to accommodate various situations Normal all at once Square Wave gradually over time Dual Wave a portion immediately followed by the remainder over time,55,0,20,40,60,80,100,120,0,60,120,180,240,300,360,Time (minutes),% peak value,PK,PD,Adapted from Mudaliar SR et al: Diabetes Care 22:1501, 1999,Insulin Action is Longer than People Realize,PK vs. PD for Insulin Aspart,胰岛素累积定义,Insulin Stacking