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文档简介

附件1岳阳楼区预防接种单位申请表单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人联系人联系电话辖区基本情况总人口数 人，辖 居委会（村） 个组，服务半径 公里 ，辖区内另设接种点 个 。 申请单位保证书 本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申报单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日预防接种单位接种人员基本情况一览表姓 名性 别出生年月（岁）学 历职称（职务）执业资格预防接种员证编号从事专业工作年限备 注预防接种单位仪器、设备、材料清单序号仪器设备材料名称型号生产厂家出厂日期用途数量状态备注
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