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文档简介

神经内科病历书写,戴月红,病例1：,患者，男性，46岁。 双侧下肢无力。,临床思路,是神经科疾病还是其他内科系统的疾病？,定位诊断,中枢神经系统疾病？ 周围神经系统疾病？ 神经肌肉接头疾病？ 肌肉疾病？,定性诊断,肿瘤？ 血管性? 炎性? 感染性? 中毒? 外伤? 遗传性？,内心疑问的解答,通过有选择的病史询问 必要的体格检查 相应的辅助检查,病史询问,无力是乏力还是活动障碍？ 乏力：内科疾病可能性大 活动障碍：神经科疾病可能性大,病史询问,起病形式： 急性？-卒中、中毒、代谢性、外伤 亚急性？-肿瘤、感染、炎性 慢性？-遗传性、肿瘤、内分泌性,病史 询问,诱因： 活动时？ 安静时? 撞击？ 饱食后？ 饮酒后？,病史询问,病程： 慢性进行性加重-脊髓肿瘤、运动神经元病、糖尿病 时重时轻-重症肌无力、血管炎性 急性进行性加重-血管性、周期性麻痹,病史询问,伴随症状及阴性症状： 有无伴随植物神经症状？ 有无感觉障碍？,诊治经过及一般情况,就诊及治疗经过、疗效 意识、食欲、睡眠、大小便、体重,其他病史,既往史:周期性麻痹？糖尿病周围神经病? 个人史：酒精中毒？ 婚育史： 家族史：遗传性肌营养不良,体格检查,通过体格检查明确是否存在肌力障碍 有无感觉障碍 有无其他病人未讲到而通过查体发现的其他阳性体征 进行特殊的临床检查：如疲劳试验,体格 检查,一般情况：意识情况、头颅及躯体畸形、脑膜刺激征等 颅神经 运动系统：肌力、肌张力、肌体积、不自主运动、共济运动 感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉、压痛 反射：深反射、浅反射、病理反射 植物神经系统：一般观察、植物神经反射,辅助检查,根据病史及体格检查指向再进行相关的辅助检查以明确所考虑的初步诊断： 实验室 影像学,辅助检查,血常规、血电解质、血糖、肿瘤指标、甲状腺功能等：周期性麻痹、糖尿病周围神经病、副癌综合征、肌病 腰椎CT或MRI：肿瘤、外伤、腰椎病 头颅CT或MRI：颅内旁正中线病变、脑干病变 腰穿脑脊液检查：格林-巴利综合征 肌电图：周围神经病变,
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