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一例脑梗塞患者的护理查房,病情汇报,患者：樊永贵 性别：男 年龄：83岁 籍贯：湖北省武汉市 职业：退休 婚姻：已婚 入院时间：2013-10-22 22:52 转入时间：2013-10-22 23:41 主诉：代诉：意识障碍5小时余 入院情况：患者于2013年10月22下午4点突发意识障碍，呼唤无应答，家属及将患者送往当地医院，查头部CT示右侧额叶及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞当时双侧瞳孔不等大，给予甘油果糖快速滴注，行气管插管，机械辅助通气，留置尿管、胃管，治疗后无明显好转，急转我院，患者神志昏迷，压眶无反应，呼吸较浅，血氧饱和度较差。门诊以“脑梗塞，脑疝形成”收入。,病情汇报,转入情况：患者昏迷，T36.4,P:61次/分，R20次/分，BP166/67mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm,右侧4.5mm，对光反射消失，间断抽搐，因需要行呼吸机辅助通气等对症治疗转入。 目前诊断：1.脑梗塞 脑疝形成 2.高血压病3级 极高危组 3.呼吸衰竭 4.2型糖尿病 5.慢性肾功能不全 治疗计划：1. 呼吸机辅助呼吸 2. 降低颅内压 3. 醒脑、抑酸、抗生素的使用,病情汇报,既往史：否认外伤史，60年前行甲状腺切除术，曾行前列腺电切术，平素身体良好，对青霉素过敏。,病情汇报,2013-10-23 行右侧中心静脉穿刺，监测中心静脉压。患者神志昏迷，呼吸机辅助通气，A/C模式，Vt520ml，FiO240%，左下肢阵发性抽搐，BP165/57mmHg，SPO2100%，HR70bpm，R20bpm,双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射消失，考虑为脑疝形成，入院前外院CT示脑梗塞，无明显颅内出血，考虑脑梗塞面积大，因发病至CT检查时间较短，CT未能显示。不排除继发出血可能，目前患者病情危重，不宜外出检查。既往有高血压、糖尿病病史，考虑呼吸衰竭为中枢性。心率低至45bpm，心电图示房颤。给予异丙肾上腺素维持心率。,病情汇报,2013-10-24 患者四肢仍间断抽搐，体温高热，加用左乙拉西坦控制癫痫，给予鼻饲补钾，给予头孢哌酮/他唑巴坦+米诺环素控制感染，并行血培养，胸片明确感染类型，行右桡动脉穿刺。 2013-10-25 四肢未抽搐，仍间断高热，给予物理降温，效果满意。控制血糖，查痰培养，查PCT。 2013-10-26 四肢未抽搐，仍间断高热，给予物理降温，效果满意。痰培养鲍曼不动杆菌，换用舒普深+米诺环素控制感染，瑞代肠内营养，控制血糖。,病情汇报,2013-10-28 四肢未见抽搐，间断发热，为中度热。拔除动脉导管，行血培养及尿培养。 2013-10-29 胃残留量增加，加用胃肠动力药，减少肠内营养量。 2013-11-1 行气管切开，拔除中心静脉导管，行Picc穿刺。康复治疗。 2013-11-3 血培养表皮葡萄球菌生长，已予替考拉宁应用。 2013-11-4 患者血象升高，考虑真菌感染，加用科赛斯抗真菌治疗。,病情汇报,2013-11-4 更换呼吸机模式，脱机改为湿化给氧FiO240%。 2013-11-5 脱机成功，外出行CT检查。加用瑞代营养治疗。,实验室检查,表格.doc,实验室检查,PCT为2.94，提示高风险全身重度感染 痰培养结果为鲍曼不动杆菌 血培养为表皮葡萄球菌 CT示左侧背侧丘脑、双侧中脑、桥脑、双侧颞枕叶下部、双侧小脑半球（左侧为甚）大范围多发斑片片状低密度影，多考虑大面积脑梗，双侧大脑半球多发腔隙性脑梗。,身体评估,心肺听诊未闻及明显异常 腹软无压痛，肠鸣音弱 肌张力高，肢体回缩 病理征阴性,评估的内容,氧合-呼吸 循环功能 血压:正常 心率:心动过缓 心电图:正常 心血管药物的运用:异丙肾上腺素维持心率 心血管的其他支持:无 体温:低热中度热高热交替 CVP：目前已经拔出 四肢末梢循环好 尿量的评估:0.5-1ml/kg,评估的内容,呼吸功能 呼吸支持:自主呼吸，湿化给氧FiO240%,评估的内容,神经功能 意识水平:昏迷 哥拉斯高评分:6分 瞳孔大小及对光反射：对光反射消失，左侧3.5mm，右侧3.5mm 颅内压升高：未行颅内压监测 抽搐：有，给予药物治疗后，未见抽搐,评估的内容,液体及电解质 液体过多或不足 电解质失衡 动脉血气PH值改变：基本正常 尿素氮/肌酐升高(正常值)：升高，存在肾功能 不全,评估的内容,营养 营养状态 判断方法:观察皮下脂肪充实的程度 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处 重症病人需要30-35kcal/kg.d,评估的内容,排泄 胃肠功能:便秘、腹泻 泌尿功能:少尿或者多尿,评估的内容,运动与休息 身体活动障碍 深静脉血栓 休息不足/失眠,评估的内容,感觉 疼痛 沟通问题,评估的内容,保护 皮肤保护:受压、伤口、引流 免疫保护:感染的症状