骨科静脉血栓栓塞症的预防ppt课件

骨科静脉血栓栓塞症的预防,外二科 2016-08-23,概念,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT) 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 延伸：肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。,原因： 根据临床表现往往不能及时准确诊断 将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率低 担心抗血栓药物引起出血等副作用 增加患者的医疗费用 对VTE所带来的危害认识不充分,静脉血栓栓塞症（VTE）常被忽略,可高达80,致命性肺栓塞可高达5%,有症状 VTE,无症状 VTE,可高达10%,VTE的产生和形成与以下因素有关,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态,血管壁损伤,循环淤滞,1946年 维柯氏三要素（Virchows triad）,现代三要素Modern triad：血液瘀滞Stasis、内皮受损或血管壁受损Endothelial injury or vessel wall injury、高凝Hypercoagulability。 第一要素，血流改变指多种情况，包括静脉血瘀滞、长时间手术、长时间制动和静脉曲张。 第二要素，内膜受损包括血管穿破和因血流剪切应力或高压导致的损伤，包括促凝物表面对血液接触，如细菌、异物、医疗植入物或进入血管的医疗器械、活化的血小板和慢性炎症反应中的单核细胞。 第三要素，血液组成成分的改变，包括多种风险因素所致的高凝状态，如血黏度增高、V因子Leiden突变、II因子 G2021A突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C或S缺乏、肾病综合征、创伤或烧伤后机体改变、恶性肿瘤、妊娠晚期和分娩、种族、高龄、吸烟、避孕药、肥胖等。,随着认识的深入，已提出更新后的现代三要素,美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南： 循证医学证明创伤是VTE的危险因素,创伤后发生VTE的危险因素,美国东部创伤外科学会 EAST,I级建议： 脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。 II级建议： 高龄增加VTE的危险； 严重创伤和大量输血增加VTE的危险； 传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。,I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据 II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,创伤骨科的VTE发生率较高,历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1,20世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 2,1. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379. 2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.,美国胸科医师学会ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,高危,极高危,低危,中危,年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。,年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。,年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。,有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。,远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。,远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。,远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。,远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。,外科患者VTE危险分级,Chest. 2008;133:381S453S.,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,单侧下肢骨折-DVT发病率,膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折 -43% 胫骨干骨折 -22% 胫骨远端和Pilon骨折 -13%,Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.,意见1： 创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防,答复： 这种看法的产生是与外科医生自己的 临床经历和认识相关,在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？,Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995) Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461,答复： 虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见， 但是还没有足够的资料证实应用LDUH 或LMWH后一定发生大出血。,意见2： 担心应用抗凝剂的并发症-出血,在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？,Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.,答复： 效价比研究证实：广泛进行预防是划算的,意见3： 血栓预防的费用超过了预防的效益,在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,降低潜在VTE治疗费用,VTE 院内： 61620.74 元 院外： 45481.24 元 复发VTE： 6528.37 元 远期并发症 PTS： 12969.75 元/年 CTEPH： 74432.05 元/年,预防,治疗,99.2-161.3元/日,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2016年中华医学会骨科学分会,概念,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT) 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（ total knee arthroplasty,TKA） 髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）,指南背景,2005年 预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议 -中华医学会骨科学分会 2009年 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 ( 草案 ) -中华医学会骨科学分会 2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 -中华医学会骨科学分会 2012年 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 -中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组 2013年 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 -中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组 2016年1月新版 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 -中华医学会骨科学分会,一、定义,（一）骨科大手术 本指南中指人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（ total knee arthroplasty,TKA）髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）,（二）静脉血栓栓塞症(VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种临床类型，即DVT 和 PTE 。 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：约占VTE的2/3， 可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为： 近端（腘静脉、股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。,DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺动脉血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 同一疾病（VTE）,在不同发病部位,不同阶段的两种临床表现形式。,从 DVT- PTE到 VTE,二、流行病学,注释： 深静脉血栓 (deep vein thrombosis， DVT ) 肺动脉血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism, PTE ) 人工全髋关节置换术 （total hip arthroplasty, THA ) 人工全膝关节置换术 （ total knee arthroplasty, TKA ) 髋部骨折手术 （hip fractures surgery, HFS ),三、VTE的危险因素,包括三个方面：1、静脉内膜损伤；2、静脉血流停滞；3、血液高凝状态，其中骨科大手术是VTE的高危因素。 其他常见继发性危险因素包括：老年（60岁）、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。 其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。,血栓危险因素评估方法-Caprini血栓风险因素评估表2010版 Caprini血栓风险因素评估表由Joseph A. Caprini于20世纪80年代后期开始研究设计，用于内、外科住院患者血栓风险评估，经临床效果证实后于2005年发表，2009年修改部分选项内容，2010年发布了新版评估表。该评估表是一个加权风险分层、血栓风险评估工具。Caprini血栓风险因素评估表是临床经验与研究数据的结合，综合了循证医学、专家共识，并考虑到逻辑、情感与临床经验的因素。本指南选用2010版Caprini血栓风险因素评估表。,从以上表格，我们可以得出什么结论？骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。,四、预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防措施 物理预防措施 药物预防措施,（一）、基本预防措施,1.手术操作规范， 减少静脉内膜损伤。 2.正确使用止血带。 3.术后抬高患肢，促进静脉回流。 4.注重预防静脉血栓知识宣教， 指导早期康复锻炼。 5.围手术期适度补液， 避免血液浓缩、脱水。,（二）、物理预防措施,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速， 减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。 下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,（三）、药物预防措施,1普通肝素 可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件； 长期应用肝素可能会导致骨质疏松；治疗窗窄，有增加大出血发生的风险， 如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。,2、低分子肝素（ low molecular weight heparin，LMWH） 采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。（言外之意：还是有切口血肿、较小出血风险的） 低分子肝素的特点：可根据体重调整剂量；较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； 严重出血并发症少，较安全， 但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。,（延伸：关于低分子肝素） 肝素（UFH）首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量小于6000的肝素的总称。低分子肝素（LMWH）的活性/抗凝血活性的比值为1.5-4.0，而普通的肝素为1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。一般在6天左右达到临床稳定。常见的低分子肝素有：依诺肝素钠（克赛）、那曲肝素钙（速碧林）、达肝素（法安明）等。 低分子量肝素钙（那曲肝素（速碧林）与低分子量肝素钠（依诺肝素（克赛）的区别: 因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。,LMWH具体用法：不能用于肌肉注射，应皮下注射。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前、后外侧， 避开脐周，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折，应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。低分子肝素主要通过肾脏排泄，据肾功能调整用量。 （治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天。包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。 速碧林说明书） LMWH不良反应： 出血是常见的并发症，表现为皮下出血，淤斑； 偶有血小板减少症、偶有血栓形成报道，故治疗期间应定期监测血小板计数； 过敏反应比较少见而且症状较轻，一般无需停药，可给予抗过敏药物。,权威共识 低分子肝素是不同的,美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”,美国胸内科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”,国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”,世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”,1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672. 2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203. 3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61. 4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.,3Xa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种： 直接Xa因子抑制剂，如：利伐沙班、阿哌沙班。阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性，药物及食物相互作用少。 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸gu钠针，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全， 肌酐清除率 20 ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。,4. 维生素K拮抗剂-华法林 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓，华法林没有溶栓的作用。该药可降低VTE的发生风险， 但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（ INR） ，调整剂量控制INR在 2.0-2.5，INR3.0 会增加出血风险；易受许多药物及富含维生素K食物的影响；显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。禁忌症较多，使用需谨慎，请详细阅读药品说明书。,华法林用法：仅口服有效，口服第一日0.5-20mg，次日起用维持量，每日2.5-7.5mg。半衰期长，给药5-7日后疗效才可稳定，维持量的足够与否务必观察5-7日后方能作定论。当凝血酶原时间已显著延长至正常2.5倍以上，或发生少量出血倾向时，应即减量或停用。出血严重者可静脉推注维生素K1 2.5-20mg，用量以能控制出血为准，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆或凝血酶原复合物。如需进行手术，可先静注维生素K1 50mg，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。 （抗凝药物过度为华法林时注意用药重叠期：与肝素需要至少重叠应用5天，当INR达到2.5（2.0-3.0）时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝。产后和哺乳期可以服用华法林。妊娠期间可以用肝素或低分子肝素治疗。-内科学8版）；（不建议在母乳喂养期间使用低分子肝素。妊娠期间，低分子肝素不太可能通过胎盘屏障，但不建议在妊娠期间使用本品，除非治疗益处超过可能的风险。速碧林说明书）,5. 抗血小板药物： 阿司匹林肠溶片，主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。 6.药物预防注意事项： 由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应， 所以在应用时需参照说明书。 对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。,椎管内血肿虽然少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 h、后2-4 h，使用抗凝药物会增加出血风险。硬膜外置管拔除的时机：若使用低分子肝素，应于末次给药18 h后拔管；服用阿哌沙班时，需要在末次给药20-30 h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时， 需要在末次给药18 h后才能取出硬膜外导管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。 佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7 天停用氯吡格雷，术前5 天停用阿司匹林， 停药期间桥接应用低分子肝素。 对于使用口服抗凝药预防VTE的患者， 需关注术后呕吐症。,7.药物预防的禁忌证 （1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血功能障碍；骨筋膜室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板计数20109/L；肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；华法林具有致畸性，孕妇禁用。 （2）相对禁忌证：近期颅内出血、胃肠道出血病史；急性颅内损害或肿物；血小板计数减少至20109/L-100109/L；类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。,五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案,（一） 全髋关节置换术及全膝关节置换术 基本、 物理、 药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容， 以下为药物预防的具体方案。 1.手术前12 h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12 h以后 （硬膜外腔导管拔除后4 h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。 2.磺达肝癸钠 2.5 mg，皮下注射；术后 6-24 h（硬膜外腔导管拔除后 4 h）开始使用。 3.阿哌沙班2.5 mg，2次/天，口服；术后12-24 h（硬膜外腔导管拔除后5 h）开始使用。 4.利伐沙班 10 mg，1次/天，口服；术后 6-10 h（硬膜外腔导管拔除后 6 h）开始使用。 对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,（二） 髋部骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。 1.伤后 12 h内手术患者： 术后 12 h （硬膜外腔导管拔除后4 h） 皮下给予常规剂量低分子肝素。磺达肝癸钠2.5 mg， 术后 6-24 h皮下注射。 2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。术前12 h停用低分子肝素。术后12 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。磺达肝癸钠2.5 mg，术后6-24h （硬膜外腔导管拔除后 4 h）皮下注射。若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。 高出血风险者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。,（三） 预防DVT形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10-14d，THA术后患者建议延长至35d。 结论：药物预防时间为10-35天。阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用于血栓预防。,六、静脉血栓栓塞症(VTE) 的诊断方法,VTE的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分。诊断手段呈现多样化，精准化。多种手段相结合可以早期、快速、 精准诊断DVT与PTE。,（一）深静脉血栓(DVT)辅助检查方法 1.彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断性较差。 2.螺旋CT静脉造影：可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉情况。 3.血浆D-二聚体测定：反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的敏感度高，但特异性低。需要说明的是，如结果阴性则可证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢进，但并不能证明血栓形成。 4.阻抗体积描述测定：根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，操作简便，费用低，但对无症状的DVT敏感性差。 5.放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时， 如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。,（二）肺动脉血栓栓塞症(PTE)辅助检查方法 1.心电图：因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。 2.胸部X线片：可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。 3.血气分析：是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20%确诊为PTE的患者血气分析结果正常。 4.血浆D-二聚体：在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。 5.CT或增强CT：可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。 6.放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高，与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。 7.动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。 8.经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT确诊， 此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查，以观察右心高负荷表现， 并明确诊断。 （2016新指南解读完）,中国骨科创伤患者围手术期血栓栓塞症预防的专家共识 2012年中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组,（一）流行病学特点,2009年Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后发生率为10.5。2007年陆芸等报告骨科手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30.6，髋部骨折术后为15.7，膝关节周围骨折术后为14.5，胫腓骨骨折术后为10.8，多发骨折(3个部位以上)术后为50.0。,（二）VTE危险因素,任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素 主要危险因素：创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪。 其他危险因素：高龄(60岁？ 75岁？，70-80年龄段最高发)、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。,（三）创伤患者VTE的预防措施,(一)基本预防措施 包括：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。 (二)物理预防措施 包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。 (三)药物预防措施 (四)药物预防的注意事项及禁忌证 （以上内容基本同2016新指南）,（四）创伤患者围手术期VTE预防的具体方案,基本预防措施和物理预防措施参照第三部分的相关内容。 1接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者，建议术前、术后都应进行预防。推荐药物预防的时间为lO-35 天。 2接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者，药物预防的具体方案： 在患者不存在高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等危险因素的情况下，术后预防方案与髋部骨折相同。在患者存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防，具体方案与髋部骨折相同。 3对有高出血风险的患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。 4不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PE。 5建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查。在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢DVT症状时，建议出院前进行双下肢静脉多普勒超声检查。 （2012年专家共识解读完）,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：,Chest. 2008;133:381S453S.,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,2013年中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组,创伤骨科患者DVT的流行病学特点：,创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。8项 前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50，近端DVT发生率约为27。亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究“1表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0，近端DVT发生率为7.2。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5(25238)。绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black 1101报告85的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此23以上的VTE患者被漏诊。,危险因素,静脉血栓形成的三要素：静脉损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。 下面简述常见的危险因素： 1骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14 d的DVT发生率为40-60，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3-10.0。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。,2脊柱骨折和脊髓损伤： 脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38，PE发生率为5。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。 3骨盆、髋部和长骨骨折： 髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45，其中约13为症状性VTE。 4多发性创伤： Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47，其中近端DVT为12。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40。,5恶性肿瘤： 恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高。 6心力衰竭或呼吸衰竭： 心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究25-26显示级或级心力衰竭的患者中15一16容易发生VTE。 7既往VTE病史： 既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究陋71中有19的患者至少有过一次VTE病史。 8高龄： 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。,9制动： Gibbst301在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60，相应对照组为7。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。 10其他因素： 还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。 需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级，其中强危险因素(OR10)包括：骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤，中等危险因素(OR：29)包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤，弱危险因素(OR2)包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿(火车或飞机等)、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。,静脉血栓形成危险度评分-风险评估量表,临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率(pretest probability)。目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。Greenfield等1361于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)，该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄。一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT5分为低风险，DVT发生率为3.6；514分为中等风险，DVT发生率为16.1；14分为高风险，DVT发生率为40.7。,RAPT评分,辅助检查,1D-二聚体检测： D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法(enzyme1inked immunosorbent assay，ELISA)、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为8294，特异度为4472；诊断PE的灵敏度为86一97，特异度为4170。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。,2静脉超声： 静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高(灵敏度为97、特异度为94)。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。 3静脉造影： 静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损(intraluminalfilling defect)，判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。,4CT静脉成像(computer tomography angiography，CTA)： 一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2，特异度为95.9。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。 5MRI静脉成像： MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5，特异性为94.8。,DVT筛查流程,推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。 1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT5分）和中、高危VTE风险组（RAPT5分）。 2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体500 g/L为阴性，老年人则应该使用年龄10g/L为阴性标准。,3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案： 若患者为低风险：不建议对此类患者行进一步血栓相关检查； 若患者为中、高风险：建议每隔2天动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声； 若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。 4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查 若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。 若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。,5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法： 可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。,创伤骨科患者DVT的筛查流程,DVT的治疗 (一)术前确诊DVT的治疗（图2）,术前确诊DVT的治疗： 创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。,(二)术后确诊DVT的治疗,创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南(第2版) 进行处理，包括： 1抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。 2下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 3溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。