临床医学培训课件临床疾病的康复

临床疾病的康复,康复医学基础, 医学全在线,脑卒中篇,脑卒中主要问题是什么? 常用的治疗方法有哪些? 怎样把评估和治疗方法结合?,相对恢复期康复,定义：指发病后第4个月到 相当于BrunnstromV 级以上., 医学全在线,主要问题,痉挛逐渐减轻 关节出现分离运动 协调性基本接近正常 平衡性基本接近正常 ADL的独立性 环境的适应性,原则和目的,逐步修正错误运动模式，建立 正确的运动模式，出现选择性分离 动以及改善精细活动能力和提高速 度能力的阶段。达到使患者恢复最 大的功能，早日重返家庭和社会的 目的。,训练目标,提高肢体运动功能，提高协调性 提高身体耐力 提高动态平衡稳定性 提高步行能力, 医学全在线,训练计划,双侧肢体协调训练 运动协调性训练 提高运动速度训练 精细运动训练 步行训练,相对恢复期的治疗,神经肌肉促进 运动学习输入 肌力训练 日常活动中的肌力训练 医疗体操 高级操患侧为主、坐位操 肌肉牵伸 主动牵伸 平衡训练 站位2-3级 步行/转移 实际步行 支具 功能替代,治疗内容,上肢：手的精细功能训练； 下肢：重点是平衡和步行的训练 （步行训练的必备条件）, 医学全在线,坐站训练,步行的基本条件,患侧下肢能支撑身体3/4的重量 患肢能主动屈伸 能自我保持站立平衡, 医学全在线,步行训练,步行分解训练的基本步骤： 单腿负重 靠墙伸髋离墙站立 患腿上下台阶 患腿伸髋负重，健腿跨越障碍 靠墙伸髋踏步 侧方迈步、原地迈步,患肢负重,一人转移法, 医学全在线,转移训练,轮椅床转移,轮椅坐便器转移, 医学全在线,1级平衡：静态站稳 2级平衡：自动态站稳 3级平衡：他动态站稳,站立平衡,迈步训练,行走训练, 医学全在线,步行控制训练设备,各种手杖 及偏瘫助行器,独立上楼训练,独立下楼训练, 医学全在线,助力活动,高级医疗体操,适应范围：偏瘫恢复期（肢体偏瘫功能4-6级） 目的：重点突出两侧肢体的主动活动，进一步提高患侧肢体的协调控制能力和两侧肢体的协同合作能力。 左右击锤、手膝击拍、手足打拍、下肢画圈、半桥踏步、侧位踏踩、旋转屈伸、床边摆腿、敲击跟膝共9节。,中风患者坐位体操,适应范围：偏瘫恢复期（相当于肢体偏瘫功能 IVV）的患者 目的：坐位医疗体操侧重患者的主动性活动， 强调双上肢、双下肢及上、下肢之间的 协调、控制活动 旋臂运动 胸前拍手 振臂运动 环绕运动 直腿抬高 坐站运动 交叉拍腿 外翻压腿 足尖叩地,后遗症期的康复治疗,有少部分患者程度不同的留下各种 后遗症；也有一些患者因训练不得法 而致废用综合征：挛缩畸形、姿势异 常等；还有少部分患者呈持续性软瘫 状态，应根据病损、失能和残障的性 质和程度分别确定治疗措施。,肩关节半脱位的处理,保护用肩带 肌力训练, 医学全在线,肩带,挛缩畸型的治疗,牵伸训练 配带支具,下肢肌牵伸, 医学全在线,肩膝保护具,小儿脑性瘫痪的康复, 医学全在线,小儿脑性瘫痪定义,简称脑瘫（cerebral palsy，CP）指脑在发育成熟前 ，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。影响患儿的身体发育,影响患儿的能力、个性、认知,影响与家庭、社会的关系.它是儿童致残的主要疾患之一。,发病和病因,脑瘫发生率在发达国家大约为千分之二左右，我国约为1.55左右 胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足 可发生于出生前 如各种原因所致的胚胎期脑发育异常 可发生于出生时 如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等 可发生于出生后 如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起的脑损伤,CP的特点,病变发生在生命早期 病因约80%以上的病例有明确病因 病变为非进展性，脑损伤程度仅取决于发病当时，不会进一步恶化, 医学全在线,CP早期临床表现,在6个月前或9个月前表现出来的脑性症状。 根据发育神经学的观点，小儿脑组织处于生长发育阶段，损伤后必然出现姿势、运动、反射、肌张力等方面的发育异常。 中枢神经运动功能发育未成熟，出现比同龄儿明显延迟的运动发育。 因中枢神经抑制功能减弱，引起下级中枢的释放症状，出现异常姿势、异常姿势反射等症状。,新生儿期表现,主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。, 医学全在线,13月婴儿表现,1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋； 2、不注意看人，不凝视； 3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动； 4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌的发育情况，正常时23个月要抬头4590； 5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。,45个月婴儿表现,1、不追视，不注意看人，眼不灵活； 2、表情呆板不灵活，逗时无反应； 3、不会翻身，俯卧位抬头小于90； 4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉； 5、坐位呈全前倾或后倾； 6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。,67个月婴儿表现,1、见不到手、口、眼协调姿势； 2、手抓物很快松开； 3、非对称性姿势； 4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现； 5、肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳； 6、原始反射残存。, 医学全在线,临床主要表现,肢体瘫痪 肌张力异常 肌痉挛 肌张力低下或交替出现 反射异常 姿势异常 运动协调控制异常,伴随症状,弱智，25%轻度，50%轻重度，25%重度 生长发育延缓 牙齿发育不良 癫痫 言语障碍 视力缺陷斜视、同侧偏盲 听觉障碍,按运动障碍特点分类,痉挛型,肌肉僵硬 可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势 痉挛程度 重度：躯干和四肢处于痉挛状态 中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高 轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高, 医学全在线,弛缓型,肌肉过分松软 自主性运动的能力低下 缺乏保护性的头部侧旋转反应，容易发生呼吸道堵塞、窒息的危害 23岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型,手足徐动型,上肢、手、脚、面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动 动作不稳定，走路时摇晃不定 上肢内旋，前臂旋后, 医学全在线,共济失调型,走路时摇晃不定，平衡性差 往往在出生后6个月或1岁以后才逐渐显露出临床症状,按瘫痪部位分类,偏瘫 单肢瘫 双侧瘫 四肢瘫 截瘫, 医学全在线,异常体征,肌张力异常 肌张力过高肌痉挛 肌张力过低 波动不定、不协调 反射异常、病理反射（+） 姿势异常（见后） 步态异常,反射异常,原始反射的存在 姿势反射的异常亢进 运动中姿势反射调节丧失 翻正、平衡反射的不健全,诊断要点,1、有引起脑损伤的原因，指高危因素； 2、有脑损伤时的发育神经异常，包括姿势异常、反射异常、肌紧张异常; 3、有脑损伤时的症状，包括早期症状、临床表现及伴随症状。, 医学全在线,病 理,基本病理变化为大脑皮层神经细胞变性、坏死、纤维化，导致大脑传导功能异常 肉眼观察发现大脑皮层萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，皮层下白质疏松、囊变性，脑室增大、脑积水 镜下改变为大脑皮层神经细胞数量减少，皮层下白质萎缩，神经胶质细胞增生,CP常见功能障碍,运动发育异常 1、发育异常主要表现为发育落后（delay） Vojta认为落后3个月以上则为落后。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿，发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。,2、发育的解离 发育过程中各个领域的发育阶段有很大差距而言。脑性瘫痪患儿会有运动发育与精神发育之间的解离。 如1岁6个月患儿，智能发育正常，神经学上亦无异常，姿势反应发育也无明显落后，可是下肢抗重力肌的活动性和交替运动不发育，坐位时侧屈肌同时移动，两下肢瘫痪，只能坐着向前移行，这是步行发育迟缓儿的一种解离现象。, 医学全在线,脑瘫患儿异常运动模式包括,1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性； 2、只以某种固定的模式运动； 3、抗重力运动困难； 4、分离运动困难； 5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）； 6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）； 7、6个月以上患儿，原始反射残存； 8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在； 9、有联合反应、代偿运动,CP常见功能障碍,感觉异常 1、深感觉异常 视觉障碍的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍。 2、视觉障碍 眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、网膜变性、角膜混浊等，所致的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍)。 3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。,缺乏社会生活的体验 正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑瘫患儿则由于发育障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。所以，绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。, 医学全在线,脑性瘫痪评估,CP严重程度分级 肌力和肌张力评定 反射和自动反应的评定 运动发育评估 高级脑功能发育评估 日常生活能力评估 疗效评定,CP严重程度分级,肌张力评定,姿势异常 出现不对称的异常姿势，肌张力越高，姿势就越异常，不对称。 触诊 肌内组织手感紧张、僵硬，对手指的按压有较大抵抗。 被动运动 Ashworth分级法进行量化 肌张力低下的患儿，抱时会感到有下滑感，沉重感；而肌张力增高的患儿抱时会有强直感，抵抗感。, 医学全在线, 医学全在线,运动能力评定,运动的发育是以姿势为先导。 姿势非自觉的、稳定的、表现身体各部位之间所呈现的一定的位置关系。是机体在相对静止时，克服地心引力情况大所呈现的自然位置。如仰卧、俯卧、坐位、立位等都是一种姿势。姿势是产生自发运动和随意运动的基础，是为运动做准备，运动为姿势变动的结果，只有保持正常姿势，才能出现正常运动，姿势和运动相辅相成。,运动能力评定,姿势、运动发育的一般规律： 头尾方向发育的规律：头-腰 近位到远位的发育规律：肩-手 联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离 由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓握-对指,ww