急诊pci术后上消化道大出血1例

急诊PCI术后上消化道大出血1例,浙江省台州医院心内科 葛卫力,病人基本资料,范某某 男性 64岁 入院时间：2009.10.3 主诉：胸痛14小时，加重10小时 既往史：10年前有“胃出血”病史（胃镜检查结 果），保守治疗后好转，近10年无明 显腹痛、恶心呕吐及呕血等发作。 家族史：无特殊 入院诊断：冠心病、急性下壁右室心肌梗死、 Killip I级,入院血常规： RBC 4.441012/L Hb 132g/L PLT 185109/L 血凝系列： 术前肾功能: PT 14.6s 血尿素 9.9 mmol/L INR 1.18 血肌酐 131mol/L,冠脉造影术+支架植入术,2009.10.2 22时行急诊CAG+PCI术（术前准备于急诊 科完成），造影结果示左主干及回旋支（-），前降支 中段约80%左右狭窄，右冠于第一屈膝部前闭塞。于右 冠行急诊PCI术，植入EXCEL3.5*28mm支架一枚。术 中因出现再灌注反应，术后多巴胺针16ug/kg.min维持 血压在110/80mmHg左右，转入病房。,冠脉造影术+支架植入术-1,冠脉造影术+支架植入术-2,冠脉造影术+支架植入术-3,病史总结-1,患者于夜间23时（术后1小时）诉有恶心呕吐，呕吐物 为内容物，含有咖啡色液体，无明显血块，量约50ml。 多巴胺针16ug/kg.min维持血压在117/80mmHg，呕吐 后患者诉恶心感好转，暂观察，未予药物处理。,病史总结-2,2009.10.3凌晨1时（术后3小时）左右再次出现恶心， 无呕吐，予以胃复安针10mg肌注后缓解。 凌晨3时50分患者再次出现呕吐，为暗红色血块，量约 200ml。调多巴胺针为19ug/kg. min，测血压98/66m mHg，未报告医生，未予处理。,病史总结-3,凌晨6时30分（术后8小时）再次出现呕吐1次，为暗红 色血块，量约100ml，报告医生。患者面色苍白，呈嗜 睡状，立即停用欣维宁针，请消化科急会诊，考虑“上 消化道出血”，予以禁食，埃索美拉唑针、施他宁针及 局部凝血酶粉口服等治疗。予调整多巴胺针至20ug/kg. min，测血压92/61mmHg，加快补液。 急查血常规是Hb125g/L，CKMB为4811U/L，肌钙蛋 白94ng/ml。,病史总结-4,2009.10.3 10时（术后12小时）左右血压进行性下降， 调多巴胺量为22ug/kg.min，测血压为85/59mmHg， 再次急查血常规示Hb90g/L。患者面色苍白，贫血貌， 嗜睡。输红细胞悬液4u，血浆500ml，血小板10u。停 用除波立维外所有口服药物。请ICU会诊，建议转科， 家属商议一直未定。 中午12时30分（术后14小时30分），血压进一步下 降，调多巴胺针为27ug/kg.min，总输液量2000ml， 测血压76/51mmHg。家属决定转ICU治疗。,病史总结-5,转入ICU后，留置胃管，胃肠减压，予以埃索美拉唑 针抑酸、施他宁针及凝血酶粉鼻饲，去甲肾上腺素加 入冰盐水中鼻饲 转入ICU后共输红细胞悬液8u，血浆1500ml 血红蛋白（g/l） 74 83 91 98 106 108 122 136,病史总结-6,患者生命体征稳定后转回本科，转科后继续予以埃索美拉唑针抑酸、施他宁针及凝血酶粉口服 一般情况好转后出院,讨 论,1.PCI后的抗栓治疗可以导致上消化道出血并发症， 如何评估出血的风险？ 2.PCI后上消化道出血和支架内血栓形成同样可以致 命，如何更好地平衡两者之间的关系？已经发生 的消化道出血