《产科猝死》PPT课件.ppt

产科猝死 sudden death of obstetrics,冯玉昆 昆明医学院第一附属医院妇产科,猝死定义：,猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡，且多在症状发生后2 h 内死亡 世界卫生组织定为发病 6内死亡者为猝死 ,亦有将发病后 24内死亡者归入猝死之列 产科猝死应为围产期妇女发生的猝死，其发生率是否高于正常人群, 尚待探讨,产科猝死高危因素：,妊娠期高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 胎盘早剥,前置胎盘 急性肺栓塞 胎膜早破 胎死宫内,猝死病因前 4位： 产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病,猝死病理生理 心跳骤停及呼吸骤停,引起猝死的主要原因为心跳骤停 心功衰竭，心肌弥漫性受损 羊水栓塞： 羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停 肺栓塞：羊水栓塞、血栓 肺缺血，小动脉栓塞，肺动脉高压，致心跳骤停 产后出血： 循环衰竭 子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经心跳骤停 脑出血 脑疝压迫呼吸中枢呼吸骤停,妊娠合并心脏病猝死,妊娠合并心脏病猝死,心源性猝死占猝死的80%90% 心源性猝死常建立在心衰的基础上 急性心衰： 心排血量显著、急骤降低及血液的淤积 组织器官灌注不足 急性淤血综合征：左心衰肺淤血；右心衰肝淤血 心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病 ： 低排高阻心脏病： 先心病、风心病 妊娠高血压疾病gestational hypertension：血管阻力增加 心肌收缩力低下：围产期心肌病 循环衰竭：失血性休克、感染性休克 栓塞：羊水栓塞、肺栓塞、血栓 心律失常,回心血量 右心房 右心室肺动脉肺 肺静脉 周围循环血量主动脉弓左心室左心房,产科猝死病理生理心脏病 低危心脏病高排低阻,低危高排低阻 先心病：房间隔缺损、动脉导管未闭 风心病： 瓣膜闭锁不全二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全 主动脉瓣重度闭锁不全除外：高排低阻高反流 主动脉返流外周缺血、肺淤血左心衰,产科猝死病理生理心脏病 高危心脏病低排高阻,风心病：二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 充血性左心衰猝死 先心病：肺动脉高压，瓣口面积减少60%高阻力 易发生充血性右心衰，死亡率可达2550 妊娠高血压心脏病高阻力，低心脏收缩力 为妊娠妇女所特有 ,在妊娠前无高血压及心脏病病史 全身小动脉痉挛，周围阻力增加 冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩无力 突发性左心衰为主的全心衰,产科猝死病理生理心脏病 高危心脏病严重缺氧、心肌收缩无力,高危心脏病严重缺氧心脏病 围生期心肌病 紫绀型先心病高危 法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见 血液由右向左的分流，高度缺氧，易发生心衰及猝死 室间隔缺损严重者可有左向右分流 缺氧严重，易发生死胎、死产、产妇死亡 围生期心肌病、病毒性心肌炎 心肌感染或免疫性疾病：心脏扩大，收缩无力、肺充血心衰,心脏病对血循环影响示意图,回心血量右心房右心室肺动脉 周围循环血量 主动脉弓左心室左心房淤血 ,肺动脉高压 肺动脉狭窄,左心衰,二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,血管痉挛,右向左分流 紫绀型先心病 缺氧O2,肺充血,右心衰,心脏病妊娠最危险的时期,妊娠3234周血容量增加最大 血容量达高峰，增加3540(1500ml) 分娩期心脏负担最重 子宫收缩、腹肌、骨骼肌收缩内脏血涌向心脏，屏气肺循环压力 回心血量血管阻力 肺循环压力 产褥期最初3天心脏负担再次加重， 胎盘循环血液(500ml)回心脏，储留组织水分(7500ml)回循环,妊娠高血压疾病(HDP)猝死病理基础： 循环衰竭,妊娠期高血压疾病，未妊娠前无心脏疾病，于妊娠晚期随血压升高而出现的心脏疾患，其严重性较单一的心脏病病理变化复杂，其严重程度与高血压病变的严重程度呈正比 病理生理：低排、高阻、无力 心脏高负荷妊娠高血容量 低排高阻状态： 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加射血阻力心输出量 心肌缺血状态： 冠状动脉痉挛子宫缺血心肌收缩力 心肌间质水肿 内皮细胞受损血管通透性心肌点状出血或坏死心肌收缩力 低蛋白血症，致血浆胶体渗透压组织间质水肿心肌收缩力,妊娠高血压疾病 急性左心衰竭和肺水肿病理,肺动脉高压右心室后负荷 当肺动脉压40mmHg，右心后负荷，右心室压力，心脏指数，右心室急速扩张，周围静脉压升高 右心衰 外周血管痉挛 ，血管阻力左心室后负荷 左心室排血不足 ，左房排血受阻 左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管静水压 肺毛细血管的静水压血管胶体渗透压及肺间质静水压 ，液体肺间质侵入肺泡肺泡水肿 肺水肿，属心源性肺水肿， 体内钠水潴留回心血量心脏前负荷 冠状动脉供血不足，心肌灶性坏死，心肌缺血缺氧 以右心衰为诱因的左心衰发作表现为急性肺水肿,产科猝死病理生理 左心衰Congestive Heart Failure,一般情况右心衰较急性左心衰多见，但急性左心衰是严重急危重症，抢救及时合理与预后密切相关 急性左心衰血液淤积于左心房及左心室导致肺淤血严重缺氧可导致猝死,左心衰临床表现,呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张 咳嗽、咳泡沫血痰 两肺可布满湿啰音 心电图提示：窦性心动过速，左房、左室大,左心衰的治疗,取坐位、双脚放低 给氧 减少肺泡内渗出，氧浓度4060，流量56L/min 吗啡510mg或杜冷丁5075mg im 使呼吸变慢变浅，回心血量减少，减轻肺水肿，减轻心肺负担 洋地黄的应用： 西兰地0.20.4mg25G.S 20ml iv. 必要时46小时重复，一般用半量较为安全 呋塞米(速尿)2040mg +10%25%G.S 20 ml iv. 减轻心脏负担,左心衰的治疗,地塞米松10mg iv. 降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛 氨茶碱：0.25g25% G.S 20ml iv 增加心肌收缩力、利尿、降低肺动脉压 孕晚期一旦发生心衰，控制心衰后立即终止妊娠 严重的心衰无法控制者，边控制心衰，边手术取出胎儿，减轻心脏负担,妊娠合并心脏病预防心衰措施,据心脏病种类、心功能评估是否能妊娠，不能妊娠者早期人流 加强管理，提高产前检查质量，防治影响心功能的高危因素，预防心衰，早期发现心衰 把好“三关” ：妊娠3234周、分娩时、产后72 h 正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病，剖宫产较安全 掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠,妊娠高血压 急性左心衰及肺水肿的治疗,强心利尿见前 血压过高应以解痉为主的综合治疗： 酚妥拉明10mg+10%G.S100200ml iv gtt 15mg/min，如肺水肿控制不满意 ，可加用多巴胺 2030mg iv gtt ，以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提高心排血量 心率增加达 1 2 0次 /min以上者应静脉推注西地兰 ，减慢心率并增强心缩力。常规速尿静滴有助于减轻心脏负荷 注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒,重度妊娠高血压左心衰的预防,重度先兆子痫 积极治疗控制妊娠高血压疾病，必要时提前终止妊娠 不恰当的扩容、输液过多 、输液过快是导致急性左心衰竭和肺水肿的重要诱因 ，可引起死亡甚至猝死 伴贫血和低蛋白血症 ，致血浆胶体渗透压降低 ，更易诱发心力衰竭和肺水肿 ，成为妊娠高血压致死的第二位原因,羊水栓塞与猝死,妊娠与羊水栓塞,羊水栓塞是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70% 80% 预防的关键 尽量减少及避免羊水进入母体循环 及时发现及终止其诱发因素,羊水栓塞与猝死：病理生理,羊水中胎儿成份，激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子进入母体 产生3个反应： 过敏 过敏性休克猝死 有形物质肺栓塞 肺动脉栓塞急性肺动脉高压急性缺氧、呼吸衰竭、心脏骤停猝死 羊水中促凝物质（凝血活酶及纤溶激活酶） DIC出血不止,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺动脉高压与支气管痉挛,羊水栓塞时缺氧的原因 肺血管痉挛、栓塞 肺动脉高压气血交换障碍 支气管痉挛换气、通气障碍 结局 肺水肿、肺出血,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺水肿、肺出血,肺动脉高压 肺血管痉挛、栓塞血流阻力，肺动脉高压，肺血流减少与肺泡间气体交换受损严重缺血缺氧，当血流受阻 85%肺水肿、肺出血 血管痉挛：肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，导致进一步缺氧而死亡 过敏反应支气管痉挛 迷走神经反射支气管痉挛气血交换及机械通气障碍，缺氧 缺氧：肺表面活性物质产生，分解，肺泡性死腔 难治性缺氧,羊水栓塞与猝死：病理生理 肺循环衰竭、DIC,肺循环衰竭肺栓塞 肺动脉高压，肺血流减少 肺毛细血管内皮细胞受损 血管通透性增高，肺间质及肺泡水肿 血小板聚集肺血管微血栓形成局部DIC肺出血 DIC致死 DIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期，出血是加重休克的主要原因,羊水栓塞临床表现： 典型临床经过三阶段,1.肺动脉高压和心肺功能衰竭期 分娩前后短时间内 突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安 继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降，出现抽搐、昏迷、心率快、脉弱 血压下降，迅速至休克状态，发病急促者可在数分钟内死亡,羊水栓塞临床表现： 典型临床经过三阶段,2.弥漫性血管内凝血 (DIC)期 在呼吸症状出现同时/或后出现大出血、血不凝、伤口和针眼出血 有时可表现不可解释的产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血 3.急性肾功能衰竭期 在出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿 若度过心肺功能衰竭和DIC期，少尿、无尿仍然存在，提示已进入急性肾功能衰竭期,羊水栓塞的特殊临床表现,羊水栓塞休克发展迅猛，一阵寒战后即进入重度休克，一般抗体克治疗难以逆转，常导致猝死 羊水栓塞可出现不能解释的无法控制的严重出血休克死亡,羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的发展,呼吸管理 正压高浓度供氧 ,保持血氧饱和度90 % 必要时气管插管或高频通气给氧 抗过敏 及早大剂量肾上腺皮质激素 地塞米松20mg ，小壶快速滴入，然后地塞米松给20mg+5%G.S 4050ml iv gtt 或氢化可的松200mg ，小壶快速滴，然后继续点滴氢化可的松300-800mg+5% G.S 250500ml iv gtt,羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的发展,解除肺动脉高压 扩张肺血管、冠状动脉、脑小动脉 首选药罂粟碱 30-90mg+5%G.S 20ml iv st，再维持静脉内滴注，日量300mg，尤其适用于心率快者 或吗啡510mg皮下注射 氨茶碱250mg+5%.G.S20ml iv st 抑制迷走神经反射 阿托品 1mg5%G.S 10ml iv st 1530分一次直至面部潮红，心率120次/分慎用，与肺动脉解痉药有协同作用,羊水栓塞治疗 抗休克,早期休克 过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致 后期休克 心衰、呼衰、出血 休克：相对性或绝对性血容量不足 补容 (补充血容量 )为主 早期以补充晶体、胶体液为主 晚期伴出血时，如Hb下降到50-70g /，红细胞压积下降到 24%以下则需输血 升压药：多巴胺20 80mg iv gtt 必要时可加间羟胺 20mg 静脉点滴，根据血压调整滴数,羊水栓塞治疗 防治,发病早期 预防性肝素，首次0.5-1mg /kg，在100ml 液体内静滴，以后根据情况，4-6h后酌情再用 低凝阶段、纤溶亢进阶段 小剂量肝素基础上补充凝血物质如凝血酶原复合物400-800IU 、纤维蛋白原 (3g可使血纤维蛋白原提高 100mg/)、冷冻血浆(250ml可提高纤维蛋白原150mg /)及其他凝血物质 新鲜血 (3d内血 )可含血小板、凝血因子、纤维蛋白原 纤溶亢进阶段用抗纤溶药物如抑肽酶 (aprotinnin),羊水栓塞治疗 脏器功能不全治疗,防治心功能衰竭 控制输液量 ，必要时毛花苷丙 0.2 0.4mg静推 防治肾功能衰竭 抗休克时注意肾血流量 ，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物 DIC自发纤溶是机体自我保护功能，不应过早用抗纤溶药物 留置尿管，当每小时尿量17l，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾功能衰竭，应尽早血透,羊水栓塞时猝死的预防,减少致羊水栓塞的高危因素 羊水栓塞不是能预防的疾病，因为母子间血流及其他物质的交流，胎盘屏障的小破损是事实存在的，重要的是减少羊水栓塞医源性高危因素 人为的过强宫缩 人为的增加母子循环屏障的破损-宫缩时破水 减少不必要的干预等，对过敏体质的孕产妇更为重要,产科DIC,产科DIC高危因素,重度妊娠高血压综合征 妊娠高血压与DIC 关系密切，子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态，属慢性DIC过程，存在亚临床DIC 若合并其他好发因素，DIC 就更易发生，但其症状不明显, 常被医生忽视 妊娠高血压并发DIC 占妇产科DIC 的26.13%,产科DIC高危因素,胎盘早剥: 胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环，激活凝血系统，引起DIC 死胎与过期流产 一般胎死宫内3 周后，变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循 环（多为亚急性或慢性DIC），加之宫内感染的机会会增加，释放大量内毒素进入母体，均致凝血因子异常 感染性流产及绒毛膜羊膜炎 细菌内毒素进入母血循环，使血管内皮损伤，激活血管活性物质，导致凝血功能障碍 羊水栓塞 DIC且发病急剧而凶险,DIC临床表现：,凝血障碍 高凝期出现与出血不成比例的休克 ,微血栓致脏器功能障碍 消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段表现为血不凝 高危妊娠患者或孕妇在临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生 休克、抽搐或昏迷、心脏骤停 产后出血，血不凝,DIC诊断 缓慢型,产后以阴道出血为主要症状，呼吸症状较轻或无明显呼吸衰竭 无原因的产后出血，渗血，细流不断，血不凝或全身出血倾向DIC 出血与休克不成正比，应用宫缩剂无效,诊断： DIC的实验室检查,高凝期 试管法凝血时间缩短（正常511min） 白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）缩短，（正常375 282s） 消耗性低凝期 血小板减少 对照3s 纤维蛋白定量 150mg/,诊断： DIC的实验室检查,纤溶亢进期 血浆鱼精蛋白副凝固试验 （3P试验）阳性 纤维蛋白降解产物（FDP） 20mg/ 二聚体 400ug/ 凝血酶时间（ TT）延长 对照3s 优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常90120min,如 2 %，进行性贫血、血红蛋白尿等,产科DIC的预防,加强孕期检查，及时发现妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因 对重度妊高征的患者应及时进行凝血功能检查, 有条件者可反复多次进行, 以有效观察病情发展, 及时给予抗凝等处理, 必要时终止妊娠,产科DIC的预防,慎用缩宫素，应避免宫缩过强；急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；不可在宫缩时人工破膜 严格掌握手术指征，按手术常规操作 避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂 加强无菌观念，严格无菌操作，防止感染发生,脑血管意外猝死 原因及表现,妊娠合并颅内出血,妊娠合并颅内出血 是指在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，近年来临床发病率有增高，处理困难，致残和致死率高 妊娠前已有颅内动脉瘤或脑血管畸形等器质性改变 ，血压轻度升高即可能使血管脆弱部分破裂发生出血,病理生理 脑血管畸形与并发脑血管意外,妊娠合并颅内出血的高危因素 脑动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维 生素C、K缺乏及Moyamoya病等 妊娠期生理变化是促进因素： 妊娠期妇女发生血液动力学改变：循环血量、心搏出量，循环加快，致动脉血压升高，妊娠期及分娩期腹腔内压力增加 血液中激素变化 ，如高雌激素可使异常血管发生扩张 ，松弛素可引起动脉瘤壁结缔组织变性 因此认为妊娠期循环血量增多，是妊娠合并颅内出血的诱因，而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础,Moyamoya病：烟雾病：双侧颈内A末端阻塞性疾病，颅底出现大量细小的侧 支循环血管，DSA脑血管造影呈现为模糊不清的烟雾状，常颅内出血的为主， 因侧支血管上及其附近的动脉瘤破裂所致以出血性脑卒中发病为主,病理生理 妊高征小血管痉挛是脑血管意外另一个诱因,妊高征的基本病理改变为全身小血管痉挛 由于脑内小动脉急剧持久痉挛 ，致毛细血管功能障碍 ，通透性增加 ，而使颅内压升高 ，在此基础上血压进一步升高 ，当平均动脉压140mmHg，则血管自身调节失衡 ，可引起血管破裂出血,妊高征与颅内出血,妊娠高血压疾病： 维生素C、K缺乏毛细血管脆性 PG2是强烈的血管扩张剂，先兆子痫或子痫，血浆、组织PG2明显降低，全身小动脉持续痉挛，加重血管损伤 严重高血压，当平均动脉压140mmHg可出现脑血管麻痹，自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出血 产后血流动力学、凝血机制或血管壁的损坏使产妇血流量明显减少,脑血管意外,分脑梗塞和脑出血二大类 脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血肿、蛛网膜下腔出血 子痫危险性最大 子痫死亡者病理证实80有脑溢血 65为大量出血 50肉眼出血，镜下出血灶更多,脑血管意外猝死 原因及表现,猝死病理生理 严重脑出血颅腔内容量受损脑组织水肿 颅内压迅速天幕疝或枕大孔疝 脑干受压 生命中枢受损 呼吸衰竭猝死 称为猝死性脑出血 临床特点 血压及颅内压明显升高 ，常伴有昏迷 ，颅内高压又促使血压升高 ，出血加重及猝死危险 脑实质在出血后约 3/4破入脑室 ，使脑组织和脑干受压 ，变形移位 ，发病后 1 2h即可陷入深昏迷 ，昏迷发生越早 ，预后越差，猝死危险性也越大 检查可见双侧瞳孔不等大 ，四肢瘫痪 ，两侧锥体束征阳性 ，并出现去脑强直 ，提示病情险恶 猝死时一般呼吸先停止 ，继而心脏停搏,脑血管意外 症状,脑出血 昏迷 ，颅内压升高血压升高 ，酣声大，唾液外流，呼吸沉，瞳孔大小不等，对光反应弱或消失 出血在延髓中枢，可有呼吸、心跳改变，迅速死亡，猝死一般呼吸先停止 ，继而心脏停搏 其他不同部位可肢体活动障碍，神经反射异常,脑血管意外 症状,脑栓塞 先有短暂脑缺血症状如头昏、头痛、肢体麻木、语言失利 以后可进入肢体活动障碍、偏瘫、失语 失明 蛛网膜下腔出血： 主要是脑、脊髓的动脉瘤或动静脉畸形破裂出血所致 症状为剧烈头痛、局部抽搐，与子痫抽搐不同,脑血管意外猝死 预防,重度先兆子痫 当平均动脉压 140mmHg ，舒张压 110mmHg者，除用硫酸镁治疗外，必须常规给予降压药，使收缩压140150mmHg，舒张压降至 90105 mmHg较为安全 第二产程避免产妇屏气加腹压，以手术助产为宜 禁用麦角 子痫发生后应常规采用降低颅内压的综合治疗措施脱水药物应用 凡有脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕产期易致脑血管意外 ，宜择期剖宫产 一旦发现脑出血， 保持安静，绝对卧床休息，不可使用吗啡等呼吸抑制剂 应首先使用脱水剂，降低颅内压，因为颅内压升高可致脑疝，为猝死主要原因 脑出血确诊后 应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和减低脑压,妊娠合颅内出血的预防,Donnely 报道 重度妊娠高血压死亡病例中45.18% 死于脑血管病，因先兆子痫，尤其是子痫的存在，常集中治疗高血压，忽视了神经系统症状及其辅助检查，为提高颅内出血诊断率 符合下列4种情况中两项者应行脑CT扫描 妊娠高血压先兆子痫或子痫者； 血压突然上升150/100 mmHg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者 神经系统检查有阳性体征者 腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）,脑血管意外 脑出血的治疗,脑出血以镇静、脱水、解痉、降压、止血 为主 甘露醇250ml iv gtt 30分内滴完 q68h 或甘露醇250ml地塞米松 510mg或/和速尿20mgiv gtt 30分内滴完 q68h 地塞米松：降低毛细血管通透性，降低颅内压，速尿：减轻心脏负荷 地西泮 10mg iv 或 iv gtt （重症用） 为减少脑细胞代谢，增加细胞对缺氧耐受，可用局部低温 禁用呼吸抑制剂 严重脑水肿快速脱水时，注意脑疝形成 脑出血确诊后应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和减低脑压,妊娠期高血压疾病与脑血管意外 终止妊娠,脑血管意外后终止妊娠，无论何种方式均有危险性，需与家属明确交代 颅内血肿时可行开颅消除血肿，并行剖宫产，顺序可征求神经外科意见 非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠 产后勿用催产素,妊高征并发HELLP综合征与猝死,HELLP 溶血肝酶升高血小板减少综合症,HELLP妊娠高血压先兆子痫并发 H， hemolysis：微血管性溶血性贫血，可见呈三角形、泪滴形及盔形破碎变形的红细胞 EL ， elevated liverenzymes ：肝酶升高，溶血性黄疸，以间胆为主 LP ，lowplatelets：血小板减少，见血小板平均容积及分布宽度明显增加 孕产妇死亡率24%，胎儿死亡率60%,HELLP 病因,发病机制尚不十分清楚 血管痉挛，微血管内溶血 血管痉挛 ，红细胞通过狭窄微血管管腔破碎变形 ，创伤性溶血及贫血 血管内皮受损 血管内膜暴露，血小板粘附，血小板消耗增加 肝细胞细胞膜受损 肝酶由肝细胞释放，肝酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂,HELLP综合征的危险性,急性肾功衰竭 心功衰竭 胎盘早期剥离 DIC 肺水肿 成人呼吸窘迫综合征 肝被膜下出血 血肿破裂 均危及孕产妇生命 ,其中肝被膜下血肿破裂出血 ,常常猝不及防 ,如出血多 ,出血急可导致猝死,HELLP病例 25岁，停经34周，浮肿半月，上腹不适恶心6天，黄胆3天入院查体：BP140/90mmHg，烦躁，衰弱，轻度黄胆，上腹深压痛 ，胎心：140次/分 实验室：Hb940g/L，网织红细胞150 尿蛋白(+),诊断：HELLP综合症 处理：局麻加静脉麻醉下剖宫产 结局：产后出血、急性肾功衰、肝功不良抢救成功,实验室检查动态观察,HELLP治疗,明确诊断 糖皮质激素应用 地塞米松10mg iv. Q12h 适时终止妊娠 纠正溶血性贫血，控制出血倾向 输新鲜血，血浆纠正贫血，补充凝血因子 血小板40109/，一般不会有严重出血，20109/，应输血小板 低分子右旋糖酐，扩容，减少血小板聚集 麻醉：硬膜外阻滞可能引起硬膜外血肿为禁忌症,HELLP的并发症,Sibai l993年统计： DIC占21，胎盘早剥16，急性肾衰8，腹水8， 肺水肿6%，肝被膜下出血1% ARDS1% 围产儿死亡率7.760% 孕产妇死亡率024%。,肝被膜下血肿破裂的防治,HELLP综合征病理 为门脉周围或局部性肝实质坏死及出血 肝被膜下血肿形成 肝内压力增加肝被膜扩张限度肝破裂 症状： 破裂前有右上腹部疼痛、恶心和呕吐等前期症状 主张对肝被膜下血肿应及早行开腹探查术 破裂伴休克时需紧急大输血、血浆及血小板 手术处理要点： 清除血肿 ,进行堵塞及引流 ,或结扎出血处肝叶 ，出血部位肝动脉栓塞及网膜包套缝合,孕产期肺栓塞,病理生理 孕产期肺栓塞,孕产期肺栓塞 肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，或所属分支而引起的肺循环障碍综合征 肺栓塞造成局部通气血流比率失调。临床上出现低氧血症，可引起肺动脉高压、急性肺心病和右心衰竭 国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一 我国仅见少数个案报道 诊断率低的原因主要是产科临床医生普遍对本病认识不足 低尸检率 缺乏有效的设备也是主要原因之一,孕产期肺栓塞的高危因素 心脏病和静脉血栓,血栓形成的条件： 一是血流淤滞 二是静脉损伤 三是血液高凝状态 心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一，尤其合并心房纤颤、心力衰竭时肺栓塞发生率更高 心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞，常常在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成栓塞,孕产期肺栓塞 孕期静脉血栓发生率高,妊娠期静脉血栓、栓塞的发生率较非孕妇女高5倍 孕期增大的子宫压迫盆腔静脉 孕期高凝状态：孕期凝血因子，抗凝血因子水平，纤溶活性降低，血小板激活 胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显 血管壁损伤: 分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着处血管的变化, 尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显,孕产期肺栓塞 孕产期静脉血栓发生率高,其他因素: 孕期或产褥期长期卧床、多产、 吸烟、感染、输大量库存血的妇女 经产妇、高龄产妇及肥胖妇女易发生静脉血栓栓塞。 手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加28倍 产后深静脉血栓形成 多见于剖宫产产妇,肺栓塞的临床表现,孕产期肺栓塞临床表现缺乏特异性 较小的肺血管栓塞只有轻微短暂的呼吸困难，可不引起引起患者注意，诊断困难 巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和突然猝死 肺栓塞常见症状 呼吸困难和胸痛，发生率80，血压下降，晕厥常是肺梗塞的征兆，焦虑，为疼痛或低氧血症所致，约40有低至中等发热，少数早期有高热 体检 呼吸频数、发绀，血氧饱和度下降与病情不符，可为70%75% 闻及湿罗音、哮鸣音和胸膜摩擦音。有时也可有肺实变或胸腔积液体征 心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，休克或急慢性肺心病相应表现,诊断与预后,约2030未及时或未能诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8 早期诊断十分重要 应仔细搜集病史 动脉血PO2下降 心电图有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形） P波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形） X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值,治疗,吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外 特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗,某医院1985 2005 年孕产妇猝死率,13 例病例, 年龄：最小19 岁，最大37 岁, 平均23 岁， 第一胎10 例，双胎妊娠2 例，10 例死前有异常情况, 其中重度妊娠高血压 7 例, 死胎1 例,某医院产科猝死原因 ( 例),重度妊高征及DIC 在猝死中占的比例最高,13例猝死患者诊断及抢救情况,辅助检查 5 例因发病迅猛未及行辅助检查 8 例, 1 例羊栓：行凝血功能检查, ，余均无针对性辅助诊断 直接死因确诊情况 肺栓塞2 例，急性左心衰,1 例2 h 内确诊 DIC、急性左心衰各1 例12 h 内确诊 1 例颅内出血24 h 内确诊; 余7 例于死后，根据临床表现及当时情况确诊，无一例尸检及相关检查 临床抢救情况： 3例：肺栓塞2 例, 急性左心衰1 例，发病迅猛, 仅行心肺复苏抢救 2例：颅内出血及急性左心衰各1 例, 未及时确诊，错过最佳抢救时机 1 例：DIC 明确诊断，抢救无效死亡 6 例：因各种原因病情掩盖, 诊断不明确, 仅行对症处理, 未行有效治疗,猝死时间与病情急缓、处理效果,猝死时间在 6内 ,多集中于羊水栓塞、DIC、产后出血、颅内出血等 ,说明以上重症发病急骤、病势凶险 减少猝死的关键在于 预防、警惕诱因和高危因素 ,作好抢救准备，要争分夺秒 ，诊断、鉴别诊断、紧急对症同步进行 对病程较长者，应正确识别早期症状、迅速准确诊断 ，以免贻误抢救时机 应避免医源性失误造成病情恶变及逆转 如失血性休克补充血容量不足 、心脏病补液原则不当致急性肺水肿、心衰 ,产科DIC治疗原则有误邓等,总结 猝死的早诊断及时处理,心跳骤停患者常表现为突然发生的心搏、呼吸骤停 患者意识突然丧失，面色苍白或紫绀，瞳孔较大，血压脉搏测不到，颈动脉搏动消失 ，心音消失，呼吸停止等症状 应及时作出心搏、呼吸骤停的诊断，不能反复测听