电子胎心监护基本知识0805ppt课件

电子胎心监护,新乡市中心医院 产一科 李国芸 lyg,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部间接 超声波传送器 压力传送器 内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（Ultrasound Transducer） 方法： 透明凝胶（Gel）涂于转送器 增加胎心音传导 原理： 胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织 传递到转 送器 Doppler： 传递和接收折射波频率的差异 称为Doppler,超 声 波 传 送 器,2,优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害 任何时候可用 缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递们号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失,3,外 部 监 护,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法 方法: 胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺 旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线， 囱门或脸部） 电极在导引器内，移去导 引管，电极固定在母亲大腿内倒 监视器 连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩 周期性变化。宫缩导管 压力传送器 宫腔内压力显示。 缺点：胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用,4,内 部 监 测,胎心监护的生理学基础,足月胎儿平均胎心基线率140bpm 健康胎儿在140bpm上下20bpm波动 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,1,起搏点： 右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 胎心变异性： 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,2,胎心率的调节,1,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕,3,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR） 1、定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次 宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 2、分类： 正常（normocardia）：120-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心 基 线 率,心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,胎心过速,FHR过速的临床意义： (1)孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,心动过缓,FHR过缓的临床意义 （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果; 100bpm考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 （3）诊断胎儿宫内窘迫： 120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,基线率变异性 （Baseline FHR Variability）,FHR变异：是指FHR有小的周期性波动。是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果。 BFHR有变异即所谓基线波动，表示胎儿有一定的储备能力，胎儿健康的表现。包括振幅和变异频率。 振幅：基线上下摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6-25bpm。 频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3-6次/分 FHR基线变平即变异消失或静止型，表示胎儿储备能力的丧失。,振幅分类（Edward Hon 标准）： 无变异性 0-2bpm（基线变异性消失） 极小变异 3-5bpm（基线变异性减少） 一般变异 6-10bpm（正常） 中等变异 11-25bpm（正常） 显著变异 25bpm（基线变异性增加） 周期分类（Hammacher标准）： 不 活 跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,平均变异,胎心率变异图像,A，B显示变异低减 （小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？ 胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意 胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降细变异减少。反之， 认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则 是错误。） 细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊 等刺激而发生的加速,周期性加速,伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。,非周期性加速,胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。,稽留加速,胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有肯能个横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速,Overshoot波形（代偿性加速）,Overshoot波形（代偿性加速）,变化减速的前后出现一时性心率上升，也有人称为变化加速。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。这种加速机制与胎动引起的加速有区别，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变化减速严重程度的指标之一。,（1）早期减速 （2）变异减速 （3）晚期减速,2、减速：,辨别减速图形的步骤,减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，依出现的时间、形状以及持续长短分为数种类型。目前按edward hon分类法，即至少纪律胎心率及宫缩曲线4060min再看每个胎心率减速图形是否基本相同，以及减速波形与宫缩波形有无一定的关系。,（1）早期减速 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。,早期减速图形,早期减速ED,胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率最低点与宫缩曲线,早期减速实例,图中的type o-dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。,原 因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）变异减速： 定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同 原 因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见 临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速图形,轻型变异减速,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,重度变异减速,按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现,特殊类型变异减速-棘波减速图形,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,（3）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（4）延长减速： 定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。 若持续10分钟 心动过缓 原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线 “V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 15秒，呈“U”型 NST常见。（胎动 脐带受压） 突 变 型： 常见、LTV的一种 振幅大，25-30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫 脐带受压混合型： 基线不变，连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm20bpm,脐带绕颈监护图-变异减速,脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。,脐带绕颈监护图-晚期减速,3,胎 心 率 曲 线 分 析 判 断,NST,OCT,1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验,（1）NST适应症 高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等 自觉胎动少 妊娠图orE3化验异常 时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规,（2）NST曲线判断顺序 基线高低（120-160bpm） 有无粗变异 细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm） 胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）,（3）NST分型 反应型（Reactive pattern） 无反应型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不满意型（Unsatisfactory pattern）,反应型NST 20min 内，胎心率基线120-160bpm，细变异振幅6bpm 以上， 伴随胎动的胎心率加速4次，则为NST 反应型。 意义： 胎儿胎盘功能良好 无特殊情况1周后复查 临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型,反应型NST,无反应型NST 40min 以上，胎心率基线120-160 bpm， 细变异振幅15bpm而15秒） 除外药物影响（镇静、降压）,NST无反应型,睡醒,图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。 图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。 自娩儿评9分，未见产科异常。 对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,混合型 有反应型特点也有无反应型特点 主要依据：随胎动加速的次数不够 临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）,正弦型 特征：无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致 特点：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱） 临床意义：胎儿严重缺氧,正弦心律,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良