腹主动脉瘤腔内治疗进展

1,腹主动脉瘤腔内治疗进展,符伟国 复旦大学血管外科研究所 复旦大学附属中山医院血管外科 中国上海,2,概述,3,一、EVAR 与开腹手术疗效比较,4,EVAR trail 1目前最大宗的随机对照研究 1,082 名患者 EVAR( n=543) ，开腹手术 ( n=539) 围手术期死亡率 EVAR (1.7%) 开腹手术 (4.7%) P0.001,EVAR:一般风险AAA患者,Lancet 2004;364:843-8.,5,4 年随访结果显示： 与动脉瘤相关的死亡率 EVAR(4%) 开腹手术 (7%) P = 0.04 各种原因的总死亡率无差别 EVAR (26%) 开腹手术 (29%) p=0.46 术后总并发症率 EVAR(41%) 开腹手术 (9%) p0.0001 再干预率 EVAR(20%) 开腹手术 (6%),EVAR trial 1,Lancet. 2005;365:2179-2186.,6,与开腹手术相比, EVAR的劣势： 在总死亡率及术后生存质量（HRQL）方面无优势 费用昂贵 并发症增多，相应，再干预率升高 EVAR的优势： 明显降低了围手术期死亡率 提高了3生存率,EVAR 1结果分析,Lancet 2004;364:843-8.,Lancet. 2005;365:2179-86.,7,来自欧洲的两组随机对照实验 (EVAR trial 1 & DREAM)显示： EVAR较传统手术，能有效降低动脉瘤相关的死亡率 推荐EVAR 在一般风险患者群中的应用,Lancet. 2005;365:2187-2192,N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.,EVAR:一般风险AAA患者,8,EVAR :高风险AAA患者,Bush 等报道了 2001.52004.12期间 高风险患者行EVAR 与开腹手术的结果比较. (EVAR, n=788; open, n=1580) 高风险患者的标准： 年龄不小于60岁 ASA 评分34 合并有心脏、呼吸、肝脏、肾衰、低蛋白血症等,J Vasc Surg. 2007;45:227-235.,9,EVAR 与开腹手术相比 围手术期死亡率 (3.4% vs 5.2%, P = 0.047) 1年死亡率 (9.5% vs 12.4%, P =0.038) 围手术期并发症率 (16.2% vs 31.0%; P 0.0001) 提示 EVAR 是高风险AAA患者的合理治疗选择,J Vasc Surg. 2007;45:227-235.,EVAR :高风险AAA患者,10,中山医院资料高龄患者,19982004年, 46 例 75 岁 90 岁患者 EVAR组( n=17) ，开腹手术组 ( n=29) 累计生存率： EVAR组为 82. 35 % (14/ 17) 开腹手术组为68. 96 % (20/ 29) 对于高龄腹主动脉瘤患者,首选EVAR,Shi Zhenyu Fu Weiguo Guo Daqiao , et al . Clinical Medical Journal of China , 2004. (11)6,10561058,11,二、EVAR 器具的研究进展,12,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,13,分支和开窗型SG,动脉瘤颈解剖不良 近端（肾下）瘤颈短或无 形态不规则（梯形或锥形） 成角大 如何处理这些解剖瓶颈，成为研究热点,Zenith Endograft,14,Roy K. Greenberg, M.D. Vascular and Interventional Imaging.205-214,分支和开窗型SG,15,Roy K. Greenberg, M.D. Vascular and Interventional Imaging.205-214,分支和开窗型SG,16,要求释放一定要准确 错位，可能会导致内脏动脉侧孔被遮蔽 任何移位可能使开窗支架受压 后期内脏血管闭塞须重视,发生率5%7.4%* 支架变形和断裂也见报道,分支和开窗型SG,* J Vasc Surg. 2006;44:9-15. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:115-123. J Endovasc Ther.2006;13:320-329. J Endovasc Ther.2007;14:609-618.,17,原位 开窗技术,另一项解决近端瘤颈不佳的技术 在支架型人工血管(SG)释放后进行原位开窗或支架成形 仍存在诸多技术问题,18,更柔顺的分叉型SG,Gianturco Z 型设计或同类SG很难解决瘤颈的扭曲和成角问题 该类型SG易导致I 型内漏的发生 为了解决此难题，两种新型SG开始出现 两者结构相似，都是以弹簧状的螺旋支架为主体构建,19,Aorfix endovascular stent graft,Anaconda Endovascular Device,更柔顺的分叉型SG,20,近端双环结构可使锚定更契合 4 对倒刺限制移位 近端的设计可回收、二次定位释放 多个独立环形设计使SG更加柔顺，最大限度减少SG扭结,Anaconda Endovascular Device,21,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,22,髂动脉分支型SG,封堵双侧髂内动脉可能导致严重的臀肌缺血、静息痛 合并双侧髂总动脉瘤 一侧髂内动脉已闭塞,23,髂动脉分支型SG,24,髂动脉分支型SG,25,复杂型AAA,肾上型、近肾动脉型腹主动脉瘤 胸腹主动脉瘤、主动脉弓部动脉瘤 共约5%.,26,分支或开窗型SG使这类患者也可以从EVAR受益,27,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,28,EVAR 1 显示，EVAR 患者4年后的再干预率十分惊人，高达20% 很多再干预都是与器具有关： 各种类型的内漏 远端髂动脉闭塞,再干预,29,Type I leak - Extension Cuff,再干预I型内漏,30,J Vasc Surg 2003;37:1155-61,Type II Endoleak Embolization,再干预II型内漏,31,再干预破裂,SHI Zhen-yu, FU Wei-guo, WANG Yu-qi,et al. Chin Med J 2007;120(15): 1366-1368,DSA image of the re-ruptured AAA,After the implantation of the occluder and stent-graft.,32,tortuosity,thrombus,Bypass,Pre-repair,1 week post EVAR,Secondary Intervention,再干预髂动脉急性闭塞,33,如何避免髂动脉闭塞,最常见并发症之一 髂动脉扭曲，是导致SG肢体闭塞的主要原因 相对较硬的SG，会因髂动脉的扭曲，在接合处形成严重成角(应用裸支架技术) 要求提高SG，尤其是分叉型SG的柔顺性,34,如何防止内漏,I 型内漏多是与器具和动脉本身的形态有关 很多是继发于SG移位 开窗型支架的肾上锚定，倒刺的设计都可以有效降低移位发生,35,防止内漏我们相关实验,20032006，我们陆续进行： 防I型内漏支架型人工血管在犬模型上的实验研究 防II型内漏支架型人工血管在猪模型上的实验研究 结论：两种SG能分别有效防止I、II型内漏的发生,36,EVAR 在破裂AAA中的应用,37,破裂AAA开腹手术的死亡率很高，约32% 80% 1994, 第一例 RAAA患者的EVAR完成 *. RAAA行EVAR的总死亡率 17（040）,EVAR 在RAAA的应用,*Lancet.1994;344:1645,38,RAAA的EVAR数据,1 项随机对照研究，33项非随机研究（24项回顾性，9项前瞻性）,RAAA患者行 EVAR (n=891) 与开腹手术比较显示: EVAR 适合于在RAAA患者中选择性使用 该技术可以有效降低： 失血量 ICU 住院时间 早期并发症 死亡率,Eur J Vasc Endovasc Surg 2007(34), 673-681,39,我们的工作: 自2003年起 5例 RAAA 行 EVAR 技术成功率 100% 随访:2 例死亡 死亡原因 ACS、MOSF,EVAR 在RAAA的应用,40,RAAA处理的推荐流程,Eur J Vasc Endovasc Surg 2007(34), 673-681,41,EVAR 在RAAA的应用,42,EVAR 在RAAA的应用,postoperative CT-scan at 8 month,Preoperative CT-scan of RAAA,Acta chir belg, 2005, 105, 134-139,43,结论,与开腹手术相比，EVAR的可行性和近期疗效毋庸置疑 在RAAA的诊治中，选择合适患者行急诊EVAR是可行的 ,早期疗效与开腹手术的最佳效果相当 但EVAR的再干预风险也较高 各种器具的发展会使EVAR更加成熟 EVAR有前途，但长期疗效还有待进一步监测,44,THANK YOU,45,SG种类增加，使我们可根据远端锚定区的不同解剖条件，选择合适的SG,46,3 days post,2 weeks,4 weeks,对照组I 型内漏,47,实验组无I 型内漏,1 days post,1 weeks post,4 weeks post,48,释放后出现 II 型内漏,6 days post,实验组内漏消失,49,防止内漏,密切的随访 术后的