肺栓塞（3） ppt课件

肺栓塞的护理 心内二科 崔婷婷,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,心脏的结构,下腔静脉,肺动脉,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,心脏的血液循环,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。 遗传性因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血,DVT-PTE的病理演变,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 血管通透性增加,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,临床表现,一、肺栓塞症状 二、体征 三、下肢静脉栓塞的表现 四、实验室检查 五、影像学检查,一、肺栓塞症状 (1)呼吸困难,为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状,(2)胸痛,常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛,(3)晕厥,往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足 突然发作的一过性意识丧失。 烦躁不安，惊恐，濒死感。,(4)咯血,当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血 咳嗽 呼吸困难、胸痛、咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”,(5)休克,约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。,(6)其他,如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等,二、肺栓塞体征,呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,三、深静脉血栓形成的表现,如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,深静脉血栓形成 (DVT),腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.,四、实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像学检查,X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影检查(PAA) 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一 磁共振成像（MRI） 超声心动图和周围血管超声检查 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查： 动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描 螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影,PTE的诊断,求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺。,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服） 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 低分子肝素 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 症状出现48小时内启动溶栓获益最大 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,绝对禁忌症 任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损害或肿瘤 近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤 最近1月内胃肠道出血 已知出血,相对禁忌症 6个月内短暂缺血发作 口服抗凝药 孕妇及产后1周内 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压（收缩压180mmHg） 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 4400IU/Kg静脉负荷量，给药10分钟，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静滴2小时 链激酶(SK) 250 000IU静脉负荷量，给药时间30分钟，继以 100 000IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静滴2小时 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 100mg静滴2小时 或0.6mg/Kg静滴15分钟（最大剂量50mg）,溶栓治疗,并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,其他治疗,肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,内容,概述 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理及健康教育,护理问题,气体交换受损：与肺泡通气血流比例失调有关。 疼痛：肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、 缺氧引起 潜在并发症：心跳骤停、出血、再栓塞 焦虑恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸痛、担心预后有关,护理目标,1.低氧血症得到改善，呼吸困难明显减轻。 2.疼痛得到有效管理。 3.未发生相关并发症，或并发症能得到及时治疗与处理。 4.患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗及护理。,护理措施,一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 消除再栓塞的危险因素,护理措施,一般护理 休息与活动 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。卧床期间,协助患者定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷.避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧 病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗,以提高动脉氧分压。,护理措施,一般护理 饮食 指导病人进清淡，易消化，富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复其间的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。避免用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝等。特别是在华法令治疗期间，应维生素K摄入增加可减少华法令的作用。华法令作用是抑制K依赖性凝集因子的合成。 保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。,护理措施,一般护理 镇痛 吗啡直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。 生活护理 协助病人基本生活需要。 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,护理措施,病情观察 观察生命体征变化 监测病人心率、体温、血压呼吸、血氧饱和度等。 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 （2）如出现室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。,护理措施,抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。 溶栓制剂：评估患者有无溶栓禁忌证，密切观察出血征象及血压。,抗凝与溶栓治疗的护理 留置2条静脉通道： 一条为溶栓专用通道， 一条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。 血压袖带应避开溶栓液路，避免测血压时影响溶栓药 物匀速进入体内 不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止使用硬毛牙刷。 尽量减少皮下、肌肉、动静脉穿刺，操作完后要延长按压时间。,护理措施,低分子肝素注射方法,留置气泡技术 低分子肝素为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。 腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。 腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。 拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。,护理措施,消除再栓塞的危险因素 一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落，保持大便通畅，避免用力。 吸烟者应戏劝其戒烟；