经桡动脉入路急性心肌梗死介入治疗

经桡动脉入路急性心肌梗死 介入治疗,武警总医院心内科 刘惠亮,急性冠脉事件病理学基础,斑块破裂和血栓形成STEMI,STEMI干预策略,尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命,STEMI 介入治疗特点,AMI患者一般状态较差，容量不足 再灌注要求强烈-时间性较强 血管再通时会出现血管心肌抑制反射-心率慢、血压低-临时起搏 心功能受到损伤-出现泵衰竭-IABP 强化抗凝、抗血小板治疗-出血、血肿等并发症,PCI in AMI !,急诊PCI手术时的穿刺途径,股动脉 桡动脉,最常用,股动脉途径,优点： 血管直径粗，有利于器械的操作 穿刺成功率高,不发生痉挛 穿刺成功后，鞘管及导管摆放容易 长时间手术，血管可耐受 当血流动力学或心率不稳定时， IABP或临时起搏易建立,TRI vs TFI 2004 Meta analysis: 12 trials, 3224pts,TRI vs TFI: 严重出血并发症,TRI vs TFI: 死亡、心肌梗死和卒中,上肢血管解剖,TRI解剖基础,表浅,手部双重供血,无神经和其他血管伴行,容易穿刺和止血,不会引起手部缺血,无神经和其他血管损害,STEMI PCI径路选择,时间的延误性-TFITRI? 手术可完成性-TFITRI 相关并发症-TFITRI 手术后舒适性-TFITRI 复杂手术如：IABP 、临时起搏或血栓抽吸装置-TFITRI,TFI股动脉径路介入; TRI-桡动脉径路介入,Why not TRI in AMI,桡动脉穿刺和入路障碍，延长手术时间？ 延长door to balloon 时间? 指引导管支撑力差 无法进行IABP 等血流动力学支持,AMI TRI 技术障碍,学习曲线较长 入路失败：穿刺失败、痉挛、迂曲和变异 指引导管支撑力差 特有并发症如桡动脉痉挛、前臂血肿、桡动脉闭塞,延长“罪犯”病变开通时间？ 成功率低？ 血流动力学不稳定 需要临时起搏,AMI TRI 患者准备,桡动脉痉挛,危险因素,紧张、焦虑 性别和年龄 吸烟 高血压 鞘管直径 手术次数 术者经验,预防和处理,镇静、消除紧张情绪 主要原因疼痛刺激，同一部位反复穿刺桡动脉，强行送入导丝以及导管外径过大 对策硝酸甘油、异搏定、利多卡因 亲水涂层的动脉鞘,桡动脉和锁骨下动脉迂曲,桡动脉迂曲：3.84.2% 送入鞘管全程透视、桡动脉造影判断走行 锁骨下动脉和头臂干迂曲也是一种常见的变异类型，是影响TRI操作成功的重要原因之一，多见于高血压、老年患者。 锁骨下动脉和头臂干迂曲：亲水涂层导丝试图通过迂曲动脉段，前送导丝时可嘱患者配合深吸气动作以缓解血管的迂曲程度，旋转导管调整导丝的尖端走向，有助于导丝顺利通过。,肱动脉迂曲,锁骨下动脉迂曲,桡动脉环,桡动脉近端在肘关节部位附近形成一袢状结构后再汇入肱动脉。 桡动脉环的位置相对较高，桡动脉鞘多能成功置入，但送入引导钢丝进入肱动脉时常会受阻。 处理办法是选择超滑导丝，在透视下耐心调整导丝的前行方向试图通过血管袢；旋转造影导管头端方向；选择PTCA导丝通过血管袢,桡动脉环,副肱动脉,腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支平行于肱动脉主支，管径较细的分支血管称之为副肱动脉。 经桡动脉介入治疗时，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。 经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在。 由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛，因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作，避免引发血管痉挛，应先通过造影了解血管走行状况，在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。,桡动脉起源异常：高位桡动脉,：桡动脉直接从腋动脉发出，与肱动脉、尺动脉间无交通支存在 ：桡动脉起源于腋动脉，在肘关节水平与肱动脉和尺动脉间存在有交通支 ：腋动脉发出细小桡动脉支，但在肘关节水平有较大的桡-尺吻合支,高位桡动脉,TRI in AMI 指引导管选择,指引导管的选择,同轴性调整,解剖复杂、复杂病变、血管扭曲，需要 超强支撑导管,是,否,超强支撑导管,任何同轴性好的导管,从对侧主动脉壁获取支撑力,从主动脉窦获取支撑力,支撑导管,TRI in AMI 指引导管选择原则,右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号，左侧和股动脉相同 左侧常用：XB、XB LAD、EBU 右侧常有：XB RCA, Amplatz 一般不选择Judkins系列 指引导管操作轻柔,Judkins right,Judkins left,EBU GC,TEMPURA研究,试验设计,Basic characteristic,Angiographic characteristic,Intervention characteristic,TEMPURA result,TEMPURA result,Follow up result,TEMPURA 主要终点：无MACE生存,TRI in AMI 单中心经验,TRI 结果,随着更多抗凝和新型抗血小板药物在AMI中应用，TRI降低出血并发症的优势可能会更为显著！,出血并发症降低更好的临床预后,34146例meta分析：严重出血和30天死亡率,5384例meta分析：任何出血和1年死亡率,TRI in AMI,降低出血并发症 熟练单位并不延长甚至缩短手术时间 早期活动，减少住院天数 如果必要可紧急经股动脉IABP 血流动力学支持或临时起搏,典型病例,Case 1,男，47岁 胸痛3小时 STEMI（前壁） 危险因素：高血压9年，高脂血症10年，吸烟,造影,GC: 6F XB LAD 3.5，GW: PT 2 LS，balloon：Ryujin2.5X15mm12atm,Cypher 3.0X28mm14atm Kongou 3.5X15mm18atm,Case 2,女，73岁 持续胸痛4小时 STEMI (下壁） 危险因素：糖尿病10年，高血压10年 入院血压90/60mmHg,造影,术中心率下降，血压降低，立即经股动脉和股静脉植入IABP和临时起搏器 GC: 6F XB RCA, GW: PT 2 LS , balloon : Ryujin 2.5X15mm,Excel 2.75X18mm16atm,Case 3,女，81岁 持续胸闷2小时 NSTEMI 危险因素：高血压高血脂，糖尿病,CAG :左冠,CAG：右冠,策略,高龄，合并多种危险因素，持续性胸闷、胸痛2小时 ECG 示 广泛导联ST段压低 左主干三支弥漫性病变，罪犯病变？ 左主干处理策略,6F XB LAD 3.5 GC, LAD: runthrough, LCX : PT 2 LS LAD: Endeavor 2.5X24mm14atm, Endeavor 2.5X18mm14atm,Sprinter 2.5X15mm,LCX: Excel 2.75X24mm 14atm, Partner 2.75X18mm 16atm LAD: Ryujin 3.0x20mm 16atm,Kissing balloon: Ryujin 2.5X15mm; Ryujin 3.0X20mm,LM-LAD: Partner 3.0X24mm16atm Kissing balloon: Sprinter 3.0x 15mm, Ryujin 2.5X15mm,Fina