肝病患者的营养状况及策略北京佑安医院孟庆华ppt课件

2019/5/13,1,孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科科主任，教授 博士生导师。 中华医学会感染性疾病学会常务委员兼秘书；中华医学会感染性疾病学会北京分会副主委；中国医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副会长；中华医学会北京分会肠外内营养专业委员会常委；中央保健局保健专家；2010年度首都健康卫士。在国内率先开展了肝病营养方面的研究并获北京市科技一等奖和中华医学会科技进步二等奖；另获市级、区级科技成果5项。参与传染病学等多部教材的编写，主编新发传染病的防治、专家谈肝病 营养 保健。已发表相关研究论著50余篇。现为肝脏、北京医学、中华感染与临床杂志、世界华人消化杂志、中华传染病杂志、临床肝胆病杂志等编委。,2019/5/13,2,肝病患者的营养状况及策略,孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院 Meng_,2019/5/13,3,帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）,健康 衡量的指标,能力状况,无疾病,长寿,2019/5/13,4,肝病患者是否存在营养不良? 如何评价?,住院病人营养风险筛查 膳食摄入调查 能量代谢测定 公式计算能量代谢需求,2019/5/13,5,什么样的患者需进行营养支持,NRS2002 (Nutritional Risk Screening) 营养风险-现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险 营养风险-与患者“结局”有关的风险，不是发生营养不良的风险 营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）,Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.,2019/5/13,6,6,2019/5/13,2019/5/13,7,7,2019/5/13,营养不良（营养不足）发生率 （n15098),NRS3分: 5367例（35.5%) 中国东、中、西部三甲医院 Undernutriton: 1434例（9.5%),蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.,2019/5/13,8,肝病对营养的影响,慢性肝病40%-70%营养不良 肝硬化80%-100%营养不良 严重患者几乎都营养不良 饥饿的加速 隔夜的禁食后 热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白 相对的正常人只35% 多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式,2019/5/13,9,身体组成评价法 (body composition assessment，BCA),常用的营养评价法,主观全面评价法 (subjective global assessment，SGA),微型营养评价法 (mini-nutritional assessment，MNA),2019/5/13,10,膳食调查情况慢性肝炎,慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较,2019/5/13,11,膳食调查情况肝硬化,肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较,2019/5/13,12,膳食调查情况慢重肝,与对照组比较P0.05， 与对照组比较P0.01,2019/5/13,13,膳食调查情况慢重肝,2019/5/13,14,慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏,13项缺乏,2019/5/13,15,静息能量测定（REE）,基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。 REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。 通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大部分，约占65%-70%,2019/5/13,16,呼吸商（RQ）,营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。 RQ1 碳水化合物营养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪营养素供能 RQ 0.80 蛋白质营养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物,2019/5/13,17,慢性肝病患者的代谢状态,国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化 多数学者认为肝硬化患者 REE偏高，处于高代谢状态 氧化底物以脂肪为主 RQ值偏低 类似于饥饿状态 部分研究认为：58% 能量代谢正常 12% 低能量代谢状态 Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8,2019/5/13,18,慢性肝病患者的代谢状态,国内观点 肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加 慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加,范春蕾, 吴燕京, 丁惠国, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14: 111-4 孟庆华, 于红卫, 冯岩梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究. 中华医学杂志, 2007, 87(42): 2982-5,2019/5/13,19,代谢状况慢性肝炎,2019/5/13,20,代谢状况肝硬化,低代谢 碳水化合物氧化率降低 蛋白氧化率升高 蛋白质-能量营养不良,2019/5/13,21,代谢状况肝硬化,不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较,*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01,2019/5/13,22,代谢状况肝硬化,Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况,2019/5/13,23,代谢状况肝硬化,酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较,* 与Pre-REE比较P0.01,2019/5/13,24,代谢状况慢性重型肝炎,偏低代谢 碳水化合物氧化率降低 脂肪氧化率升高 RQ降低,2019/5/13,25,代谢状况慢性重型肝炎,慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率,2019/5/13,26,26,2019/5/13,Harris-Benedict (H-B)公式 （1919）,Male REE(kcal/24hrs)= 66.473+(13.752W)+(5.003H)- (6.755A) Female REE(kcal/24hr)= 655.096+(9.563W)+(1.85H)- (4.676A) A 年龄 W 体重 H 身高,2019/5/13,27,如何干预? 干预剂量?,膳食指导 睡前加餐 药物干预,2019/5/13,28,营养干预,美国ASPEN 欧洲ESPEN,LES以肠内营养为主,睡前加餐（late evening snack，LES）,LC患者改变饮食模式：少量多餐，每日4-6餐,肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态,2019/5/13,29,慢性肝病营养干预的现状及报导,Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21 Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9 Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72,2019/5/13,30,慢性肝病营养干预的现状及报导,Nakaya Y, Harada N, Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol. 2002; 37(7): 531-6,2019/5/13,31,慢性肝病营养干预的现状及报导,Yutaka Nakaya, Kiwamu Okita, Kazuyuki Suzuki, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition. 2007 Feb; 23(2): 113-20,2019/5/13,32,肠