肠内营养的实施与监测ppt课件

肠内营养的实施与监测,青岛大学医学院附属医院 重症医学科 燕晓雯,1920s 静脉输液,1960s 糖脂双能源,进食,1980s 代谢支持,1970s 静脉高营养,1990s 肠内营养 回归,2000s 肠内营养 大发展,肠外与肠内营养应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70年代,三大营养素,碳水化合物： 吸收主在十二指肠，其次为空肠和回肠。 提供50%60%非蛋白质热量。 摄入不应超过3g/kg/d。 蛋白质: 胃液作用下初步水解，消化吸收在小肠。 需要量1.21.5g/kg/d，相当于N0.20.25g/kg。 可随代谢变化提高到2g/(kg.d)，甚至更高。 脂肪: 十二指肠下端和空肠上端吸收。 脂肪供能占总能量40%50%（应激时60%）。 每天脂肪摄入1-1.5g/kg(2g/kg)。 根据血脂廓清能力调整。,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 增进门静脉系统的血流 促进肠蠕动 激活肠道免疫系统 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能， 减少肠道细菌易位,肠内营养的效果,增加肠道的血液灌注 促进肠运动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了,Mette M. Berger Nutrition 13;1997(10):870-877,功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养实施过程中，我们需要关注：,营养管 营养时机 营养制剂 体位 喂养速度 病人的耐受 化验室检查,建立肠内营养途径的五种方法,鼻胃肠管,手术胃肠造口,经皮内镜下胃肠造口,经皮透视下胃肠造口,腹腔镜下胃肠造口,ASPEN (2009) Diverting the level of feeding by post-pyloric tube placement should be considered. (Grade C),营养支持开始的时间,早期营养？,应激,水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定,营养支持,24 48h,早期肠内营养禁忌症 （with or without IED）,A 不可建立喂养的安全通路 B 远端肠袢梗阻 C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,肠内营养膳食的性质,渗透压 等渗 550 mOsm/kgH2O pH值 4-7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动 溶解度 氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪溶液 多聚体、可溶性淀粉、高脂肪混悬液,经肠营养用膳食的分类,氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳（百普力 百普素）,要素膳 (Elemental diet; chemically defined diet),非要素膳 (fomulated diet; non elemental diet),匀浆膳 整蛋白为氮源非要素膳 (1)含牛奶配方 (2)无乳糖配方 (3)含膳食纤维配方（能全力 康全力）,尽早利用肠道:创伤、手术、感染或休克复苏后24-48h内 尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌、益生元 减少肠道营养并发症,肠道营养的回归,肠内营养实施的常见问题,对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻,胃潴留、呕吐、误吸,高血糖,影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 无菌 把握三个“度”：速度、浓度、温度 输注速度，起始“慢” 营养浓度，稀释“低” 营养温度，加热“暖”,对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻,总量：首日500ml，尽早（2-5天）达到全量。（D级） 速度：day1:20-50ml/h day2:50-100ml/h 营养泵控制输注速度（A级） 管道：每4h用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道。（A级）,间断输注 VS 持续泵入 ASPEN（2009） For high-risk patients or those shown to be intolerant to gastric feeding, delivery of EN should be switched to continuous infusion. (Grade D),逐渐加大浓度,控制速度,消化液回输、添加消化酶,保证无菌、不变质,尽量经空肠营养 床头抬高30度以上 胃运动不良者应用胃动力药物,判断潴留 30min/4-6h 200ml,胃潴留、呕吐、误吸,ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C),病人的耐受程度，如何判断？ 需要听肠鸣音么？,ASPEN（2009）,In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B),化验室检查，告诉我们什么？ 血糖 电解质 白蛋白、前白蛋白 ,高血糖的危害,感染率高 延长机械通气时间和住院天数 死亡率升高，预后差,血糖控制目标,强化胰岛素治疗:2001年 Van den Berghe G 外科ICU 1548名患者 强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L,N Engl J Med 2001; 345:13591367,死亡率：4.6% vs 8.0% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44%,N Engl J Med 2001; 345:13591367,强化胰岛素治疗内科ICU患者1200名,N Engl J Med 2006; 354:449461,死亡率：40% vs 37.3% ICU3天，死亡率增加 52.5% vs 43% 低血糖：18% vs 3%,N Engl J Med 2006; 354:449461,对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析 多因素分析:血糖波动是ICU死亡率的独立因素 基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应,指尖血糖=标准血糖？,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,中华医学会危重病人营养支持指导意见，2006年5月,高血糖,适当制剂 整蛋白低糖配方,添加 空肠给予降糖药,胰岛素,控制输注速度(必要时减少热卡),康全力 VS 仅含缓释淀粉制剂,白蛋白,人体细胞或体液中一类 蛋白质总称 肝脏合成 正常33-35g/L 每天生成0.2/Kg/d 半衰期16-21d 合成受肝脏组织胶体渗透压调节 “两室”-血浆、组织间隙,白蛋白作用,维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质 抗氧化、清除自由基 抗凝作用 维持酸碱平衡 保护微循环作用,Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM. Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival. J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6.,282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。 白蛋白低于35g/L患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8)。,低白蛋白血症的预后,低白蛋白血症的预后,低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性 血清白蛋白浓度每下降10g/L： 死亡率增加137% 发病率增加89% 住ICU时间延长28% 住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少,Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334,蛋白水平与营养不良程度,目前白蛋白的使用仍存在争议,补充外源性白蛋白有利方面,可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。 是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量。,补充外源性白蛋白不利方面,白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解。 静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外。,Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究 给予术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量。 结果：反而加重了白蛋白和血管内血液入组织间隙的外渗率，阻碍了血容量的维持。,需要白蛋白来维持渗透压吗？,健康人白蛋白维持80%胶体渗透压(COP)。 重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持。 白蛋白维持渗透压的作用有限。 感染患者输入白蛋白4h后，约2/3白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿。,重症患者中白蛋白替代治疗,肝硬化：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清。 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿。 急性肺损伤：ARDS中的作用有待进一步研究。 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势。,低白蛋白血症需要治疗吗,尚有争议 一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加（6%）。 Wikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率。,Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortality? Results of the SOAP study J Crit Care， 2005，9 ( 6 ),3147例ICU危重患者 白蛋白组：354例 对照组：2793例 结果：接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高（35% VS 16%）。,从Cochrane到SAFE再到START 白蛋白应用思考,Cochrane: 1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS晶体 SAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS生理盐水 START: 2007年，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉（130/0.4)VS白蛋白,结 果,Cochrane：（白蛋白VS晶体） 低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。 白蛋白组的死亡风险均高于对照组。 SAFE：（白蛋白VS生理盐水） 28天死亡率、ICU时间和住院时间、机械通气时间、CRRT时间、新发生的脏器功能衰竭两组无差别。 START：（羟乙基淀粉VS白蛋白） 术后28天手术并发症、ICU时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。,2004年澳大利亚 研究目的：4%白蛋白和NS体液复苏对ICU 患者死亡率的影响。 大型多中心RCT实验，7000多例,持续28d NS组：3500例 白蛋白组：3497例,结果：,28d死亡率：无显著性差异。 新出现的器官衰竭率：无显著性差异。 ICU的平均时间：无显著性差异。 机械通气时间：无显著性差异。 肾脏替代治疗时间：无显著性差异。 住院时间：无显著性差异。,低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。 治疗低蛋白血症的策略：治