风心病ppt课件

,心 脏 瓣 膜 病 Valvular Heart Disease,理解病理生理过程,1,掌握临床表现、治疗要点,2,提出相关护理诊断,3,实施护理措施,4,正常主动脉瓣,心 脏 瓣 膜 病,概念： 瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全 风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。,病 因,炎 症,创 伤,粘液样变性,退行性改变,缺血性坏死,先天性畸形,病因,风湿性炎症,风心病流行病学,二 尖 瓣 疾 病,二 尖 瓣 狭 窄 Mitral Stenosis MS,二尖瓣狭窄病因和病理,病因： 最常见为风湿热、女性多见(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 、瓣膜交界处粘连 、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变,护理诊断？,二尖瓣狭窄病理,二尖瓣狭窄病理,二尖瓣狭窄病理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2 中度: 11.5 cm2 重度: 1 cm2,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。,症状,体征,症状、体征,体征,二尖瓣狭窄临床症状,呼吸困难（最常见早期症状）： 1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿,二尖瓣狭窄临床症状,咯血： 1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄临床体征,心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣狭窄临床体征,二 尖 瓣 面 容,二尖瓣狭窄临床体征,视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变 听：心尖部亢进、开瓣音（瓣膜弹 性良好）、心尖部低调的隆隆样舒 张中晚期杂音,心 脏 体 征,二尖瓣狭窄临床体征,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 肺动脉高压：P 亢进或伴分裂 肺动脉扩张：Graham-Steel 杂音 右心室扩大：心前区心尖搏动弥散 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄的并发症,心房颤动；常见、相对早期发生 急性肺水肿；重度MS的严重并发症 血栓栓塞；晚期常见并发症 （部位？观察？护理？） 右心衰竭；发生率20% 感染性心内膜炎；较少见 肺部感染；常见,护理诊断？,二尖瓣狭窄的辅助检查,X线检查 左心房增大 肺动脉干扩张 右心室扩大 左前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺淤血,胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的辅助检查,心电图,二尖瓣型波,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狭辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,二尖瓣狭窄的诊断,诊断,心尖部舒张期 隆隆样杂音,X线/心电图 示左心房增大,超声心动图特征,二尖瓣狭窄的治疗,一般治疗 、预防风湿热复发，长期甚至终生注射 苄星青霉素 、预防感染性心内膜炎 、无症状者：避免剧烈活动，定期复查 、呼吸困难者：减少体力活动，限盐， 利尿，适当强心，消除诱因,二尖瓣狭窄的治疗,并发症的处理 、大咯血 坐位、镇静、利尿剂 、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处：避免用扩小 A药；正性肌力药无益，仅当AF 伴心室率快时用,二尖瓣狭窄的治疗,并发症的处理： 3、心房颤动（AF） 目的：控制室率，恢复窦律，预防血栓 4、右心衰： 限盐、利尿、强心为主,二尖瓣狭窄的治疗,介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）,二尖瓣狭窄的治疗,闭式分离术（少用） 直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）,二尖瓣关闭不全（mitral incompetence） 常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。 【病理解剖与病理生理】 慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据Frank-Starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。,二尖瓣关闭不全(MR),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,MR的X线表现,彩色多普勒,最大射流面积 轻度MR：8cm2,【临床表现】 1.症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 2体征 望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。 听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。 3并发症 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。,三、主动脉瓣狭窄 风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连、瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起狭窄。 【病理解剖与病理生理】 主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。,主动脉瓣狭窄,病理生理： 左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死,【临床表现】 1症状 症状出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难见于90的有症状病人，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。 （2）心绞痛 见于60的有症状病人。常由运动诱发，休息后缓解，主要由于心肌缺血引起。 （3）晕厥 见于13的有症状病人，多发生于直立 运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。,2.体征 望诊：心尖搏动相对局限、持续有力， 触诊：主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，可可闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导。 听诊：第一心音正常，第二心音减弱。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和脉压均下降。 3并发症 心房颤动；房室阻滞；室性心律失常。感染性心内膜炎、体循环栓塞（少见）；胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。,AS的辅助诊断,胸部X线：主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、 左房及左室增大 ECG：左室肥厚、可有房室传导阻滞 超声心动图： 左室向心性肥厚或增大 主动脉瓣增厚和狭窄、 左房增大、主动脉根部扩张。,X线表现,用心导管检查评价AS的程度 （正常主动脉瓣面积：24cm）,AS的治疗,预防感染性心内膜炎 处理心律失常 处理心功能不全 治疗心绞痛 手术治疗：球囊成型术效果不佳。 外科瓣膜置换术:成人AS的主要方法。 重度AS伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最适宜.,四、主动脉瓣关闭不全 【病理解剖与病理生理】 主动脉瓣返流引起左室舒张末容量增加，使每搏容量增加和主动脉收缩压增加，而每搏血容量降低。左室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压。左心室心肌重量增加使心肌耗氧量增多，主动脉舒张压降低使冠状动脉血流量减少，两者引起心肌缺血缺氧，心肌收缩功能降低，直至发生左心衰。,二尖瓣狭窄,病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣,【临床表现】 1症状 早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕。 2.体征 望诊：心尖搏动向左下移位，抬举性搏动 听诊：胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度返流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（AustinFlint杂音），不伴第一心音亢进,周围血管征： 收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、颈动脉和桡动脉们及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。 3并发症 左心衰竭为其主要并发症，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律失常亦较常见，心脏性猝死少见。,AR的辅助检查,胸部X线：左室增大、肺淤血 ECG：左室肥厚 超声心动图 慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚 急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前关闭,主动脉瓣关闭不全(AI),“主动脉瓣型”- 心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X 线 表 现,AR的诊断与鉴别诊断,诊断： 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 周围血管征 超声心动图 鉴别诊断： Graham steell杂音,AR的并发症,感染性心内膜炎 室性心律失常 心力衰竭 猝死,AR的治疗,慢性： 轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂 重度症状严重者：瓣膜置换 急性： 急诊手术、IABP,【治疗要点】 1内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。 （1）预防与治疗风湿活动 长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。 （2）并发症治疗 （3）抗凝治疗 华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。 （4）对症治疗 如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。,2.外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。 3.介人治疗 主要针对二尖辨狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄者，可行经皮球囊瓣膜成形术,人工瓣膜置换术,【护理诊断】 1体温过高 与风湿活动或合并感染有关 2潜在并发症 心力衰竭、心房颤动、亚急性感染性心内膜炎、猝死。 3有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。 4疼痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液灌注量减少有关。 5家庭应对无效：妥协性与病人家属长期照顾导致体力精神、经济上负担过重有关。 6焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。,【护理措施】 体温过高 1.病情观察：每4h测量体温一次，注意热型。观察有无风湿活动的表现。 2.饮食与休息：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量，协助生活护理。待病情好转，实验室检查正可后再逐渐增加活动。 3.用药及降温护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，观察其疗效和副作用。体温超过 38 5 可给予物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果。 4.口腔与皮肤护理：做好口腔护理，出汗多的病人勤换衣裤、