从先心病介入治疗适应证选择评价影像检查的优劣

从先心病介入治疗适应证选择评价影像检查的优劣,西安交通大学医学院第一附属医院 心内二科血管科 张玉顺,提高成功率 治疗效果好 减少并发症,适应证,盲目、原则性错误,常见错误：整体与局部,先心病的诊断和鉴别诊断； 全面分析，不能过分依赖超声： ECG X-RAY ECHO 临床,心肌病+ASD ASD+肺V异位引流,PDA,小PDA（沉默型） 直径14mm 小儿大直径PDA，如封堵器的主动脉侧直径大于主动脉周径的50以上，封堵器植入后可能引起主动脉变形和狭窄？ 成角PDA PDA合并感染性心内膜炎：抗生素治疗68周,PDA,PDA与PS 肺动脉高压 超声准确性判断： 临床表现,3mm 过大 3-10mm 接近 10mm 过小,膜部VSD堵PDA,图 右房内面观,A:上腔型房间隔缺损,3.5%, B:中央型房间隔缺损, 7076%,C:下腔型房间隔缺损, 1012%,D:混合型房间隔缺损,8.5%; 1:主动脉, 2:上腔静脉, 3:下腔静脉, 4:三尖瓣。,ASD,不成功率高？简单吗？特殊操作方法多-多种释放方法 易脱伞； 过大选择封堵器-通病；内皮能长上吗？ 易心包填塞/气栓,ASDO特别难点,短轴后缘不好常下腔静脉无缘 ASD不大、边缘好，但左房左右径小 ASD边缘较软-大小难以估计 过大ASD 筛孔/间隔瘤,ASD,ASD大小的确定 测量ASD边缘,最大径,ASD-“立体构像”？,主动脉短轴：前0/后7（23）mm 四腔切面：瓣7/顶10（18） mm 两腔切面：上7/下5（19） mm 三维超声,多大ASD,ASD大小（TTE/TEE38、40mm？） ASD条件：类园形/椭圆形,边缘不良ASD,短轴前缘无缘+后缘5mm以上； 短轴前缘无缘+后缘不足5mm但有缘+确保下腔有缘（不足5mm也可以）； 短轴前缘无缘+后缘不足5mm 易下腔无缘（混和形ASD）.,超声难点,下腔显示不清楚；不认识？ 短轴能猜下腔缘吗？ 斜波功能 彩色血流,巧妙利用,ASD合并房间隔瘤,封堵治疗有一定难度； 封堵器难选择； 最好一次到位，以免引起房间隔撕裂，丧失手术机会。 有经验者作。,小ASD/PFO,无临床症状，是矛盾性心源性栓子的潜在通路。 年轻患者反复发作不明原因缺血性中风和偏头痛的独立危险因素。 小房缺封堵治疗风险小，成功率高，为预防反常栓塞可以行封堵治疗。,小ASD/PFO,PFO合并有右向左分流或右房压力显著升高的客观证据； PFO合并房间隔瘤； PFO合并右心-静脉系统血栓性疾病史或血栓性疾病高危史。,成人ASO,35岁之后病情发展迅速，如不及时治疗，很快会出现重度肺动脉高压、心力衰竭而导致死亡。 ASD平均预期寿命约40岁，75%的病人死于50岁以前，95%死于60岁以前。 房颤和外周栓塞的危险性增高。,成人ASD的临床特点,18岁以上的ASD，大多数病人有劳力性呼吸困难; 40岁以前有心力衰竭; 3040岁常出现房性心律紊乱; 13%的病人肺血管阻力超过正常高限，使ASD变为一个无法医治的致死性疾病。,成人ASD,12岁以前施术者，27年生存率97%，24岁前施术，与正常同龄相同。40岁以后者，生存率仅40%。 40岁以后关闭ASD，以后房颤的发生率高，即使对于无症状的患者也是如此。 对于有或无症状的成人ASD患者,只要有右室容量超负荷的证据，均应近早关闭.,年龄,年龄不是ASO的禁忌。越早干预临床受益越明显。 老年病人仍可获得优良的手术效果。 老年ASD（报道可达90岁高龄）仍须关闭，因为只有关闭ASD才是获得长期生存的唯一机会。,妊娠,预防性关闭ASD，能减少因妊娠可能产生的静脉血栓而导致体循环栓塞，但事实上这一现象很罕见。 由于经导管介入ASD的危险性已极低,对于伴有ASD的妊娠妇女，需要介入治疗的准则不变。妊娠伴有血流动力学意义ASD，则需介入治疗。,VSD,膜部室缺 单纯膜部 膜周型 三尖瓣隔瓣下型 漏斗部室缺 干下型 嵴内型 肌部,VSD,全面分析： 杂音+X-RAY+ ECG+ECHO ECHO：VSD- 左室面+右室面,VSD,缺损与临近瓣膜的关系 主动脉瓣 三尖瓣：腱索附着异常- 一个不清楚又十分可怕的问题,易忽视 无退路 无预知,认识特殊类型VSD,肌部VSD； 嵴内VSD； 左室-右房通道； F4术后残余漏,VSD发生AVB的危险因素,年龄小； VSD位置 手术过程 术中发生传导阻滞 术后发生传导阻滞：RBBB+LAFB 已发生AVB关键是早期治疗 不清楚？,封堵器类型和大小,封堵器,个体化：多种选择 宁小勿大，正确看待 残余分流 封堵器仍需要改进,三尖瓣腱索断裂导致大量返流,易被忽视 处理三尖瓣损伤极其棘手 要重视这一特殊并发症 原因,手术损伤 封堵器选择不合适 适应症掌握不当-腱索附着异常 传送钢缆损伤,迟发并发症 传导阻滞、SD PM 三尖瓣损伤-前瓣 WHY？ 手术 随访：动态加重,单纯型先天性心脏病介入治疗 ASD VSD PDA PS MS,两种以上畸形=复合型先心病介入治疗如何?,复合型先心病的介入治疗,技术操作与单纯病变无特殊不同 技术操作却不是简单的相加,总体上原则,先难后易：这样可避免简单的畸形介入完成了，难度大的畸形不能同时完成而再送外科手术 后期操作不影响前面治疗,一般治疗策略,瓣膜球囊扩张-VSDO-PDAO-ASDO ； 如ASD 合并其他心脏畸形,先纠正其他畸形,最后行ASDO。可避免先行ASDO后,再进行其他操作时导管或导丝对ASD 封堵器的影响,提高安全性。,VSD、PDA和ASD,VSD非常适于介入封堵治疗，可按PDAVSDASD顺序封堵治疗； VSD介入治疗较困难，先完成VSDO，再作PDAO或/和ASDO。否则将