《大学心理学》PPT课件.ppt

1,器质性精神障碍,2,精神障碍的传统分类,器质性精神障碍 功能性精神性障碍,3,器质性精神障碍,器质性精神障碍(Organic psychosis):指脑部有明显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍是基础疾患所伴发的症状表现，包括： 脑器质性精神障碍：指脑部有明显组织形态改变的疾病所引起的精神障碍.习惯上不包括精神发育迟滞 躯体疾病所致的精神障碍(症状性精神病) 中毒性精神障碍,4,功能性精神性障碍,功能性精神性障碍(Functional psychosis)： 指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理、生化改变的精神疾患 轻性精神病 重性精神病 功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的,5,器质性精神障碍的临床表现,器质性综合征:器质性精神障碍的临床征象中,最基本的是意识及认知功能的障碍 急性脑病综合征 慢性脑病综合征 痴呆综合征 遗忘综合征 人格改变 功能性综合症 脑器质性精神障碍可出现所有功能性的临床症状，即所谓“非器质性”精神综合症.如幻觉妄想状态、躁狂抑郁状态、焦虑状态、木僵状态、神经衰弱状态群及其它类型神经症表现,6,临床表现的特点,临床表现无特异性 不同的脑部病变可导致相同的精神症状 相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征 精神障碍的可逆和不可逆具有相对性 急性症状群，如意识障碍是可逆的 慢性症状群，如痴呆是不可逆的,7,临床表现的影响因素,脑损害的部位:损及脑-皮质联合机制、边缘系统颞叶等部位的病变易出现精神症状 脑损害的广泛性和严重性 病变发展速度：进展快易导致意识障碍，进展慢易导致痴呆症状群 个体素质倾向:精神症状表现与人格素质倾向有明显关系 年龄因素:因病因在不同年龄阶段可导致不同的精神综合症，儿童及青少年脑损害后多见谵妄或遗忘-错乱状态，4060岁患者的脑损害常见人格改变及遗忘综合症、痴呆症状群,8,诊断要点,有引起精神障碍的脑部疾病、躯体疾病和物质中毒的证据 病变和精神症状发作有时间上的关系 精神障碍可因原发性疾病的变化而发生的变化 精神症状不是由其它病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发,9,治疗原则,病因治疗 一般支持治疗 对症治疗 特别是针对精神症状的精神药物的治疗,10,谵妄,谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速故又称急性脑综合症(acute brain syndrome )。,11,谵妄：病因,病因 急性中毒 、感染 代谢障碍（如尿毒症、心肺功能衰竭）、营养与维生素缺乏、内分泌障碍（如低血糖）、 手术、其他原因的电解质混乱 颅脑外伤、癫痫、其他颅内原因（颅内压增高、占位性病变） 诱因 心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用,12,谵妄的临床表现：概述,意识障碍 精神症状 神经症状,13,谵妄的临床表现：意识障碍,意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的清晰度降低等。 定向障碍包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍意识障碍 有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊,14,谵妄的临床表现：精神症状,感知觉障碍 错觉、幻觉、定向障碍 思维障碍 思维不连贯，有时妄想 记忆障碍 瞬时及短时记忆障碍，事后部分或全部遗忘 情感障碍 焦虑、抑郁、情感不稳、恐惧 精神运动性兴奋或抑制,15,谵妄的临床表现：神经症状,不自主运动 震颤、扑翼样运动、多发性肌阵挛 植物神经功能障碍：尤其交感神经功能亢进 睡眠-觉醒节律障碍,16,谵妄的诊断,可根据典型的临床症状做出诊断： 急性起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。 智能检查可显示认知功能损害。 还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。 按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检查、x线检查等。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神,17,谵妄：治疗,病因治疗 是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。 支持治疗 一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠。 对症治疗 是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪，以免引起癫痫发作。睡眠障碍者可给予适量苯二氮卓类药以改善睡眠,18,病程和预后,预后：一般良好 病程：数小时、数天1到2周，极少超过1月,19,痴呆综合征：定义,痴 呆 (dementia )是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称慢性脑症状群,20,痴呆综合征：病因,脑变性疾病 -皮质 ：AD、Picks 病 -皮质下:Parkinsons 病， Willsons病, Huntingtons病 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤,颅内占位性病变 药物及其他物质的毒性损害 缺氧性脑病 内分泌疾病 营养缺乏：VitB1,B12 其他：NPH,21,痴呆的临床表现：概述,记忆障碍 抽象思维能力障碍 人格改变 伴发的功能性症状 伴发的神经症状 如失用失语。,22,痴呆的临床表现：记忆减退,早期出现近记忆障碍，学习新事物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。 随着病情的进一步发展远记忆也受损，严重的患者常以虚构（confabulation）的形式来弥补记忆方面的缺损。 严重记忆力损害造成时间、地点和人物定向障碍。,23,痴呆的临床表现：思维功能,抽象思维 包括判断、推理、概括、计算等智力活动明显减退 语言障碍 患者在疾病的初期，语言表达仍属正常，随病情的发展，可逐渐表现为用词困难，出现命名不能；甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。重度痴呆患者表现缄默,24,痴呆的临床表现：人格改变,方向：多数为原有性格特点的病态演变，少数向相反方向发展 表现：兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩，但亦可表现为脱抑制行为，如冲动、幼稚行为、焦虑、易激惹。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为,25,痴呆临床表现：功能性症状,感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退 思维联想与思维内容障碍：思维贫乏、片断的妄想 情感障碍：高级情感的丧失，原始情感占优势 淡漠、欣快、焦虑、抑郁、易激惹 意志行为障碍：意志减退、本能意向占优势、各种行为障碍,26,痴呆：诊断,熟悉病史，包括何时开始发病，是否伴有头痛、步态不或大小便失禁，是否有家族史，是否有脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等病史。了解患者是否有智能减退和社会功能下降表现。 智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全。简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。 体格检查非常重要。患者往往有神经系统定位体征，可借以明确诊断 实验室检查有助于明确诊断。对怀疑痴呆的患者，需检查血常规，血清钙、磷、血糖、肾、肝和甲状腺功能，血维生素B12和叶酸，以及梅毒血清的筛查，也可按临床需要做神经系统影像检查，以明确病因,27,痴呆：治疗,病因治疗 益智药物 抗精神病药物 可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。 抗抑郁药 可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。但必须注意，三环类药物的抗胆碱副作用可加重认知功能的损害。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制。 抗焦虑药物 苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题，但可引起谵妄意识障碍、跌倒和药物依赖等，使用应小心。,28,遗忘综合征,定义：脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍。主要表现近事记忆障碍，病人意识清晰，其他认知功能并无缺损 临床表现 近记忆减退：远记忆也可减退，但瞬时记忆保持完好 常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构 可伴有情绪迟钝及缺乏主动性 Korsakoff Syndrome:近事记忆丧失+定向障碍+虚构,29,遗忘综合征病因,酒中毒 营养及维生素缺乏 脑外伤 脑血管病 脑炎 脑瘤 CO中毒,30,遗忘综合征的鉴别诊断,痴呆 有其他智能领域受损及人格的改变 癔症性遗忘 遗忘内容主要涉及个人经历，短时记忆无损,31,人格改变,定义：病前人格正常，由于脑器质性疾病导致人格异常 病因：脑外伤、颞叶癫痫、脑瘤、脑血管病、脑炎等 病理：任何原因造成前额叶、额叶眶面及颞叶损害者都可引起器质性人格障碍,32,脑部局灶性损害所致精神障碍,额叶 呈现明显的个性改变 颞叶 常出现智能缺陷与人格改变；易导致精神病性症状 顶叶 较少出现精神症状，产生神经心理障碍为主，优势侧损害可引起失语、失用、左右失认症及失写症 枕叶 很少出现精神症状，可出现原始性幻觉,返回,33,器质性幻觉症：定义,器质性幻觉症 ( organic hallucinaosis )是器质性病因所致的以幻觉为主的精神病性障碍 器质性幻觉症常伴有妄想，故美国的 DSM-IV已不再区分器质性幻觉症和器质性妄想综合征，将两者合并称为精神病性障碍,34,器质性幻觉症：病因,酒精是器质性幻觉症的主要原因，慢性酒精中毒所致的幻觉症最为典型 神经系统疾病如肿瘤、感染、脑血管病、癫痫、听神经损伤等 内分泌疾病如甲状腺、甲状旁腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能低下等 代谢疾病如缺氧、心功能不全、低血糖等；水、电解质紊乱 肝、肾疾病； 自身免疫疾病如系统性红斑狼疮； 精神活性物质中毒或戒断，常见这类物质有酒精、苯丙胺、大麻、可卡因、致幻剂、镇静催眠药等觉症,35,器质性幻觉症：临床表现,可出现各种感官的幻觉，常见有视、听、嗅、味、触幻觉。 某些病因可引起相对比较特殊的幻觉。嗅幻觉，特别是闻到令人不愉快的气味或者是烧橡皮的味道强烈提示颞叶癫痫。 幻觉的内容可以是要素性的，也可能是借景性的或系统性的，幻觉内容与致病因素、患者所处的环境、中枢神经系统病损的性质、范围、部位等因素有关。 患者常有继发性妄想。 酒精中毒的幻觉症以听幻觉多见，可为评论性或命令性，或辱骂恐吓或评论妻子不忠，常引起相应的情感和行为反应,36,器质性幻觉症：诊断和治疗,诊断 确定有无引起幻觉症的器质性病因 确定这种病因与幻觉症是否确有因果联系。分析幻觉症状的存在与器质性疾病的发生、发展及细解的依存关系有助于作出正确诊断 治疗 对因治疗 对症治疗可用抗精神病药,37,器质性妄想综合征,器质性妄想综合征（organic delusional syndrome）是指由器质性病因引起的以妄想为主要表现的精神障碍症状群。 幻觉可有可无，即使有也不突出。妄想的内容多样，最常见的是被害、夸大、关系或与宗教有关的妄想。 许多器质性病因可引起此综合征，总的来说妄想症状与器质性病因的关系远不如幻觉症状群。 诊断器质性妄想综合征必须通过病史、体格检查、实验室检查判定妄想症状与器质性病因有因果联系，而且不能被任何功能性精神障碍解释。,38,其他器质性综合征,器质性紧张综合征（organic catatonic syndrome）表现有缄默、违拗、蜡样屈曲、木僵或者出现紧张性兴奋等 器质性心境综合征（organic mood syndrome）可有躁狂或抑郁发作 器质性焦虑综合征（organic anxity syndrome )。 这些器质性综合征，就其精神症状表现来说，与功能性精神障碍并无多大差别。它们与功能性精神障碍的鉴别主要在于病因不同。同样，要诊断这些器质性综合征也必须通过病史、体格检查和实验室检查确定有器质性病因，并能判定器质性综合征是由于器质性病因的生理或病理直接作用的结果,39,Alzheimers Disease,一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。本病起病缓慢，病程呈进行性，病理改变以大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主,40,流行病学,Evans等报道（1989）6574岁患病率为3%；7584岁为19%；超过85岁为47%。但最老人群患病率极限是否继续攀升或最终下降仍不清楚 65岁以上人群中，痴呆的患病率为46%，其中半数以上为AD 女性比男性多见，约23：1 发病年龄：40岁以前发病者少见，60岁以后发病率增加,41,病因,遗传因素 -推测可能为常染色体显性遗传 中枢胆碱功能低下假说 -胆碱乙酰转移酶（CAT）减少/缺乏 -海马与皮层中枢胆碱能神经元变性、破坏或减少,微量元素：铝或硅 免疫 慢病毒感染 脑外伤 钙离子 生长（营养）因子 兴奋性毒素,42,病理,大体解剖检查 -大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显） 组织学检查 -皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质下脱髓鞘 -特征性：细胞外老年斑、细胞内神经元纤维缠结、颗粒空泡变性,43,生化改变,中枢胆碱功能低下：胆碱乙酰转移酶（CAT）减少/缺乏 其他神经递质系统改变：如DA、NE、5-HT和GABA等 淀粉样蛋白是老年斑重要组成成分之一：主要由于过度磷酸化的Tau蛋白组成神经纤维缠结,44,临床表现,通常起病于5060岁，隐袭起病 全面性痴呆 伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心理症状（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：认知、情感、行为、人格 神经系统症状与体征,45,临床表现,记忆障碍:早期突出和核心症状 -早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,不能完成新任务 -似曾相识和旧事如新 -近记忆发展至远记忆损害 -错构,虚构 -自知力逐渐丧失,46,临床表现,视空间和定向障碍:早期症状之一 -在熟悉环境中迷路 -临摹立体图困难 言语障碍:特定模式 -首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理性赘述,阅读和书写困难 -继之出现失命名 -错用词句,语句颠倒,不知所云或缄默,47,临床表现,失认 -感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体 -不能识别物体,地点,面容 失用 -理解和运动功能正常,但不能执行运动 -不能完成系列动作 -不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣,48,临床表现,智力障碍 -智力包括既往获得的知识,经验以及运用这些知识和经验,解决新问题,形成新概念的能力 -与思维记忆注意力密切相关 -全面性衰退:理解推理判断抽象概括和计算,49,临床表现,智力障碍 -思维迟钝缓慢 -抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳 说话自相矛盾而不能觉察 人格改变 -额/颞叶受损常见 -既往人格特点的发展或向另一极端偏离 -懒散退缩多疑自私不负责任不顾社会规范性脱抑制 -并非必然出现,精心看护可改善,50,临床表现,精神症状 -部分继发于人格改变或认知缺陷 -30%出现妄想,非系统偷窃被害贫困嫉妒 -10%存幻听,13%存幻视 -40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快,焦虑和激惹 -方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状,51,临床表现,进食睡眠行为障碍 -食欲常减退 -约半数睡眠节律紊乱 -动作重复刻板古怪 灾难反应 -主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状况下产生的继发性激越,52,临床表现,夕阳综合征 -见于过度镇静,精神药物不能耐受,躯体疾病的老人 -环境改变 -倦睡精神混乱共济失调或意外摔倒,53,临床表现,Capgras综合征 -不认识自己亲人而认为是骗子顶替冒充 Klver-Bucy综合征 -一种与颞叶功能有关的行为异常 -视觉认识不能,不能识别亲人面貌或镜中的自我 -用口探索物体,强迫性咀嚼口香糖或抽烟,触摸眼前物体,食欲过度,54,临床表现,神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可见癫痫发作,55,病程与预后,第一期（早期）：13年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常 第二期（中期）：210年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢,56,病程与预后,第三期（后期）：812年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波 预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡,57,诊断,确定痴呆综合征存在：临床精神检查中智能检查、临床量表评定，如MMSE、HDS等及韦氏智力测试等 病因学诊断：主要是排除性诊断，排除其他所有特异性原因所致痴呆后，如MID、外伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等 确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检或尸检,58,鉴别诊断,血管性痴呆与AD 抑郁性假性痴呆与AD 老年良性健忘症（BSF）与AD 其他,59,血管性痴呆与AD的鉴别,60,老年良性健忘症（BSF）与AD,61,药物治疗,胆碱能前体负荷及促释放剂 -胆碱和卵磷脂：合成乙酰胆碱的前体 -乙酰胆碱促释放剂：zacopride,ondansetron为5-HT3选择性阻滞剂 -其他单胺能及递质替代药物：zimeldine,tryptophan能提高5-HT功能,62,药物治疗,抑制胆碱酯酶活性：减少乙酰胆碱降解 -四氢氨基丫啶（tacrine)：可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂 1993年美国FDA批准，1040mg/d,80160mg/d -石杉碱甲(双益平、哈伯因）：较强的乙酰胆碱酯酶抑制剂 -氢溴化加兰他敏：可逆性脑乙酰胆碱酯酶抑制剂 -盐酸多奈哌齐（安理申Aricept):高度选择性、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂,63,药物治疗,雌激素替代疗法（ERT） -有证据提示雌激素能刺激ApoE的表达，进一步研究雌激素和ApoE在胆碱能反应中的相互作用显得很重要 神经生长因子 -前脑底部胆碱能神经元丢失与AD相关 钙通道拮抗剂：减少细胞功能丧失及凋亡 -尼莫地平西比灵,64,药物治疗,受体激动剂 -针对乙酰胆碱能受体 -Xanomeline, Milameline等 烟碱 回顾性调查示吸烟者患AD的危险减低，然而一项前瞻性研究发现吸烟者患AD的危险增加，而且吸烟仅对ApoE4携带者才作为危险因素,65,药物治疗,抗炎药物 -前瞻性研究示服用阿斯匹林和非甾体抗炎药AD的发病率低 脑活素：含游离谷氨酸及多肽，对脑组织有营养作用 抗淀粉样肽的产生 -老年斑的主要成分是4.3kD的淀粉样肽,66,药物治疗,代谢增强剂：增强中枢Adr,DA,5-HT能受体作用 -hydergine -piracetam -aniracetam -VitB1,B6,67,药物治疗,细胞膜调节剂：改善神经细胞的可塑性和膜的稳定性 -磷脂酰丝氨酸 -神经节苷脂 -载脂蛋白E4 其他 -拉莫三嗪：基于谷氨酸能的过度活动所致兴奋性损伤在AD的神经变性中起作用,68,药物治疗,AD继发症状的处理 -抗抑郁、抗精神病、抗焦虑/催眠、抗惊厥药物 -小剂量短程,69,其他治疗,中医治疗 心理社会干预 环境、行为治疗,70,血管性痴呆,概念 由脑血管病变导致的痴呆，以痴呆为主要临床相的疾病 临床表现 1、有卒中或TIA的病史或脑血管病变的病史。 2、起病相对较急、病程波动大（多呈阶梯性）。 3、抑郁、情绪不稳定或情感失控和近记忆障碍，多晚间发作。 4、认识功能缺损一般较局限,71,脑外伤所致的精神障碍,急性期 意识障碍 持续数秒至数十分钟不等。严重者时间更长 精神病性症状 变化大甚至出现谵妄状态 忆障碍 此时期愈长说明脑功能损伤愈严重。 慢性期 智能障碍 与昏迷、记忆障碍持续的时间相关 人格改变 情绪不稳、焦虑抑郁、易激惹，性格固执、自私、暴怒为常见。可出现行为障碍如性行为紊乱等 脑外伤后精神病性症状 如精神分裂样症状与情感症状 脑震荡后综合征 如头痛、眩晕、注意力不集中、记忆力减退等。,72,颅内感染所致的精