宫颈癌查房基础医学医药卫生专业资料课件

宫颈癌护理查房,2015.11,妇科恶性肿瘤,宫颈癌是3545岁女性的第一死亡原因。 约81.25% 的患者为浸润癌，仅18.8% 为原位癌。 目前宫颈癌有明显的年轻化趋势，年轻女性的宫颈癌患者明显增多。 宫颈癌的发生与感染相关：主要为HPV- 16, 18, 31, 45。,主要内容,病历汇报,相关知识介绍,护理诊断及护理措施,健康教育、出院指导,讨论,概 述,定义：子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第2个常见的恶性肿瘤，是子宫颈阴道部的鳞状上皮与颈管内柱状上皮在致病因素作用下发生无序过度增生而引起的肿瘤病变。 流行病学：其发病率有明显的地区差异，最高的地区是哥伦比亚，最低的是以色列，我国属于高发区，但不同地区的发病率也是相差悬殊，其地区分布特点是高发区连接成片，从山西，内蒙，陕西经湖北，湖南到江西形成一个子宫颈癌的高发地带 病因：与人乳头状瘤病毒感染（主要是HPV16、18、31、45、52亚型），早婚，早育，多产，性生活紊乱及吸烟等有关，今天咱们进行护理查房的29床邱梅，子宫颈癌B期，可能与HPV16感染有关。,发病年龄的变迁,50-60岁，普查，平均年龄在55岁。,80岁发病年龄开始下降。,50年来发病年龄平均下降了13岁。,和社会开放，发展，生活水平提高、转变有关。,病历汇报,病历汇报,现病史,患者：邱梅，女，38岁，以“阴道分泌物多1月余”之主诉入院。,患者平素月经规律，周期23天，经期4-5天，经量中等，无痛经。1月余前无诱因出现阴道分泌物增多，伴异味，未在意。,10天前于我院门诊就诊，行阴道镜检查提示宫颈高度CIN病变，并在阴道镜下行宫颈活检术（3、6、9、12点）病检回报：“宫颈3、6、9、12点”中分化浸润性鳞状细胞癌。,既往史,患者既往体健，月经史：12岁初潮，周期23天，经期4-5天，量中，色暗红，无血块，无痛经，结婚十年，丈夫原配，体健。 孕产史：2-0-1-1，于2006年阴道分娩1女，一月后夭折，2008年阴道分娩1子，现体健，家族无特殊病史可记载。,查体,T36.4，脉搏：89次分，呼吸：20次分，血压：13970mmHg 神志清楚，精神可，查体合作，未见异常。 阴道：畅，少量血性分泌物。宫颈肥大，充血，表面不光滑，菜花状，质硬，直径约3厘米左右，宫颈可见活检创面，接触性出血（+）无举摆痛。宫体中前位，常大，质中，活动可，无压痛。附件：双附件区未触及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，双侧宫旁未触及增厚及结节。,辅助检查,特殊检查：宫颈活检：3、6、9、12点中分化浸润性鳞状细胞癌（2015.10.23本院） 宫颈脱落细胞检查：HPV16-阳性 高危型 人乳头状瘤合并感染。 磁共振：提示子宫颈增大伴低强化肿块，累及宫体下段内膜，考虑子宫颈癌。 B超检查：提示子宫及双附件未见异常。 心电图检查：未见异常。,病史回顾,入院 第1天,术后 第2天,手术 当天,术后 第7天,术后 第1天,术后 第8天,完善常规检查，会阴消 毒，监测生命体征。,术前准备（脐孔消毒）,全麻腹腔镜下行全子宫+双侧输卵管切除+一侧卵巢切除+盆腔淋巴结清扫术，手术顺利，术后经阴道留置腹腔引流管及尿管各一根，下肢被动运动。生命体征平稳，静脉抗炎营养补液治疗。 伤口干燥，引流300ml,口腔护理，雾化吸入，翻身活动，会阴护理。,生命体征平稳，伤口愈合良好，食呐休息好，大小便正常，出院，行出院指导。,拔除尿管，顺利小便，测残余尿正常。,排便，普食。引流量0ml,拔除引流管。夹闭尿管，锻炼膀胱功能。,术后第6天,入院 第3天,引流量：400ml，排气，半流食，二级护理。,宫颈癌的临床分期,0期：原位癌（浸润前癌） 期：癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 a1 间质浸润深度3mm，宽度7mm a2 间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm b 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变a2 b1 肉眼可见癌灶最大直径 4cm b2 肉眼可见癌灶最大直径 4cm,宫颈癌的临床分期,期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未及阴道的下1/3 无宫旁浸润 有宫旁浸润,宫颈癌的临床分期,期：癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾 a 癌肿累及阴道下 1/3，但未达盆壁 b 癌已达盆壁或有肾盂积水或无功能肾,宫颈癌的临床分期,期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。 远处转移 a: 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 b：远处转移,宫颈癌的发病过程,宫颈轻度不典型增生 宫颈中度不典型增生 宫颈重度不典型增生 原位癌 宫颈浸润癌,宫颈上皮内瘤变（CIN） 癌前病变,组织学分类,腺癌：,组织学分类,鳞癌：,组织学分类,约占5%-15% 多发生于宫颈管柱状上皮或宫颈腺体 多发生于年轻妇女（30岁以前）,组织学分类,大体分型,转移途径,临床表现,症状 1阴道出血：部分患者早期主要表现为接触性出血，出血量的多少、时间早晚与宫颈癌的病理类型有关，老年患者常为绝经后不规则阴道流血，年轻患者常表现为经量增多、经期延长。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。 2阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。 3晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、疼痛、恶病质等全身衰竭症状。,体征,微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生肉，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三和诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。,辅助检查,妇科常规检查:阴道窥器检查早期可见宫颈呈炎症病变，随病情进展可见宫颈有息肉状、乳头状、菜花状赘生物；也可见宫颈肥大，宫颈管变大如桶状；晚期病变宫颈表面可见凹陷性溃疡或空洞。患者双合诊和三合诊检查早期部分患者可有接触性出血，晚期宫旁组织双侧增厚，结节状，或盆腔呈冰冻骨盆。 宫颈脱落细胞学检查：目前是国内外发现早期宫颈癌最有效的检查方法，由于早期癌患者大多数没有症状，所以早期癌很少能及时被发现，宫颈暴露于阴道顶端易于观察和取材简便易行，是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的主要筛查、诊断方法。凡已婚妇女妇科检查时，应常规行此项检查。每12年1次。临床取材多用液基薄层细胞图片方法。以前多用宫颈刮片。,辅助检查,碘试验：将浓度为2%的碘溶液直接涂于子宫颈和阴道粘膜上，观察碘染色的情况，不着色处为阳性，以帮助提供活检的部位，此方法在无条件开展阴道镜检查的地方，当宫颈细胞图片检查异常或临床可疑时，可以借助碘试验帮助异常部位。 阴道镜检查：阴道镜是一种内窥镜，在强光源下用双目立体放大镜（6-40倍）观察宫颈上皮和血管的细微形态变化，凡阴道（宫颈）脱落细胞学，巴氏分级II级以上ASCOS或宫颈上皮内低度瘤变，以及临床可疑癌或癌前病变时均应进行阴道镜检查，目的是协助定位活检提高取材的阳性率，此外亦可用于宫颈癌术后放疗后的随诊观察,辅助检查,宫颈及颈管活组织检查：是确诊宫颈上皮内瘤样变和宫颈癌最可靠的方法。多在宫颈外口即宫颈鳞柱状上皮移行带3、6、9、12点处或可疑病变处取病变组织送检。 子宫颈锥形切除术：适用于宫颈刮片细胞学检查多次阳性而宫颈组织活检阴性者，或活检为原位癌需确诊者。 其他检查：宫颈癌确诊后，应进一步做胸部X线检查、淋巴造影、膀胱镜检、直肠镜检等，以帮助确定临床分期。,护理诊断和护理目标,护理诊断和护理目标,一般护理,1 、饮食：以多样化饮食保证患者机体需要，维持体重不降。 2、基础护理：协助患者勤擦身，更换衣服，保持床单整洁和外阴清洁，病室注意通风换气。 3、会阴护理：指导患者勤换会阴垫，每日清洗会阴2次，便后及时清洗外阴，保持外阴清洁干燥。,病情观察,病情观察： 1、主要观察阴道流血，排液情况，及时通知医生。 2、观察排尿情况和尿量及其变化，如有尿潴留和血尿等出现及时通知医生。 3、观察患者有无腹部、会阴腹股沟等处疼痛，有无下肢水肿等回流障碍。,认真倾听患者的感受和对疾病的了解情况，用患者能够接受理解的语言与患者沟通，解释宫颈癌的相关医学常识，用治愈的实例，科室现有的影视资料，向患者介绍各种辅助检查和治疗方法的相关知识，以及患者需要配合的内容，提高患者战胜疾病的信心和勇气，解除患者恐惧心理，取得患者信任，积极配合医护人员的各项检查和治疗。,心理护理,心理护理 做好心理护理避免患者出现紧张情绪。 皮肤护理 术前一日备皮，手术野消毒范围上至剑突，下至耻骨联合，旁至腋中线以及外阴与大腿内侧上13。手术前一日须剃去汗毛及外阴阴毛，腹腔镜手术应注意脐孔的处理消毒。 阴道准备 取截石位，术前3天，每天碘伏阴道擦洗两次。如有阴道出血则应注意采取直视下阴道擦洗并注意动作轻柔。术前晚阴道填塞消毒纱布，术日晨碘伏消毒宫颈并涂龙胆紫。,药敏试验 备血、做各种药物过敏试验。 肠道准备 术前日口服聚乙二醇电解质散，术前8h进食，6h进饮，术前晚及术日晨清洁灌肠。 睡 眠 嘱病人术前晚注意休息，保证睡眠，必要时给予镇定剂 生命体征 术前晚及术日晨测体温，若超过37.5应重测一次，若仍高则报告值班医生是否给予处理。 术日前穿上手术衣，不能佩戴任何首饰。 术日前30分钟静脉滴注抗生素及留置尿管，查对准确无误后等待手术室接病人，并与手术室交接。,1、一般护理：按照全身麻醉术后处理，给予持续低流量吸氧。去枕平卧6-8h后待血压平稳后可取半卧位，利于盆腔、阴道分泌物引流。术后24h协助病人床上活动，48h鼓励病人下床活动，增加肠蠕动，防止肠粘连。术后24h密切观察生命体征。体温持续超过38.5，合并腹部疼痛，下腹部和双侧腹股沟出现包块，警惕淋巴囊肿发生可能。 2、饮食护理：术后当天禁饮食，肛门排气前进无糖无奶流食，排气后可进半流食，然后过度到软食、普食。术后选择含维生素、高蛋白的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼类，粗细搭配，避免糖、豆制品、奶制品等产气食品。 3、引流管的护理：宫颈癌根治术后需行腹腔置管引流。一般术后23天拔除，期间严密观察引流液的性质和量，保持通畅。,4、尿管的护理：术后留置尿管714天，保持通畅，观察颜色，性质，量。保留尿管期间碘伏会阴擦洗2次/日并做好尿道口护理，防止尿路感染。拔管前三天训练膀胱功能。 5、伤口护理:腹腔镜微创术后切口犹如一钥匙孔大小，约5mm大小，因此术后只需要用创可贴贴在伤口即可，一周后创可贴即可去掉，并可淋浴，要注意适当、轻便活动，然后即可逐步恢复正常活动使身体早日康复 6.疼痛护理：术中留置镇痛泵，术后按医嘱应用止痛药。腹腔镜手术后，病人可能在肋骨、胃区及肩膀疼痛，或感到腹部有气体，属于正常现象，只要多活动，深呼吸，气体就会尽早排出。术后10天左右，如出现下腹阵发性隐痛，提示为术中牵拉所致，不必处理，约一个月隐痛自然消失。 7.术后714天如出现阴道出血，若微量色较淡，持续23天，为阴道残端缝线融化所致，为正常现象，可自愈。若阴道大出血，及时联系医生，及时处理、 8.术后20天左右如出现手术切口疤痕变硬，为术中缝合的线结及局部肌腱脂肪增生纤维化所致，不必特殊处理。23个月后瘢痕自动软化。 9.减轻腰酸措施：坐位时腰部靠背，上身后倾，卧位时躺硬板床，腰可垫一软毛巾，步行时身体直立，双手叉腰，放松腰肌。局部可热敷理疗。,1、肺部并发症： 2、尿潴留： 3、泌尿系感染： 4、盆腔淋巴结囊肿： 5、下肢静脉血栓形成：,健康教育,1、注意保持外阴卫生，积极防治阴道或子宫颈炎症。若出现阴道流血，异常分泌物应及时就诊。 2、预防病毒