急性炎症性脱髓鞘性课件

急性炎症性脱髓鞘性 多发性神经病,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies (AIDP)又称为Guillain-Barre综合症(GBS)，是可能与感染有关和免疫机制参与的急性(或亚急性)特发性多发性神经病。,流行病学 GBS的年发病率为0.61.910万人，男性略高于女性，各年龄组均可发病。美国发病年龄有1625岁与4560岁双峰现象，欧洲发病趋势与之相似。我国尚无系统的流行病学资料，但发病年龄以儿童和青壮年多见。国外无明显季节倾向、我国GBS发病有地区和季节流行趋势，在河北与河南交界农村，夏、秋季节有数年一次的流行趋势。美国曾报告19771978年的丛集发病，与注射流感疫苗有关；约旦丛集发病主要由于腹泻，少数因伤寒和肝炎，患者多为青年。,脱髓鞘型在美国较常见，偶可见到轴索变异型(急性运动感觉轴索型神经病)。 我国华北常发生急性运动轴索型神经病(AMAN)，CJ感染常与AMAN有关。,病因及发病机制 GBS的确切病因不清，可发生于感染性疾病、疫苗接种或外科处理后，也可无明显诱因。临床及流行病学证据显示，与先期空肠弯曲菌(campylobacter jejuni，CJ)感染有关，以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染率可高达85。CJ是一种革兰阴附性微需氧弯曲菌，有多种血清型，GBS常见的血清型为2、4和19型，我国以Penner l9型最常见。,CJ感染潜伏期为2472小时，最初为水样便，后变为脓血便，高峰期2448小时，1周左右恢复，GBS常在腹泻停止后发病，故分离CJ较困难。本病还可能与巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等感染有关。,GBS似乎有免疫学基础，曾报道白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS，系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBS。 分子模拟(molecular mimicry)机制认为，GBS发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，产生针对周围神经组分的免疫应苔，引起周围神经脱髓鞘。,周围神经髓鞘抗原包括： P2蛋白：分子量15kD的碱性蛋白，致神经炎作用最强，常作为诱发实验性自身免疫性神经炎(experimental autoimmune neuritis，EAN)的抗原； P1蛋白：分子量18.5kD的碱性蛋白，相当于CNS髓鞘碱性蛋白(MBP)，用Pl免疫动物可同时诱发EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)；,P0蛋白：分子量30kD的糖蛋白，是周围神经含量最多的髓鞘蛋白，致神经炎作用较弱； 髓鞘结合糖蛋白(MAG)：分子量110KD的糖蛋白，也存在于CNS。神经节苷脂是一组酸性糖脂，由酰基鞘氨醇和寡糖链构成，分布于神经元和轴索质膜上，尤其Ranvier结及周围髓鞘，抗原性较弱。,用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠可诱发GBS实验动物模型EAN，病理可见神经根、神经节及周围神经节段性脱髓鞘和炎性反应，严重者可累及轴索；将EAN大鼠P2抗原特异性T细胞被动转移给健康Lewis大鼠，经45天潜伏期可出现EAN，病理表现脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎性反应。,防床表现 1多数患者病前14周可追溯有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史。急性或亚急性起病，出现肢体对称性弛缓性瘫痪，通常自双下肢开始，近端常较远端明显，多于数日至2周达到高峰。病情危重者在12日内迅速加重，出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。如对称性瘫痪在数日内自下肢上升至上肢并累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。腱反射减低或消失，发生轴索变性可见肌萎缩。,2感觉主诉通常不如运动症状明显，但较常见，肢体感觉异常如烧灼、麻木、刺痛和不适感等，可先于瘫痪或同时出现，约30的患者有肌肉痛。感觉缺失较少见，呈手套袜子形分布，震动觉和关节运动党不受累。少数病例出现Kernig征、Lasegue征等神经根刺激征。,3少数患者出现脑神经麻痹，可为首发症状，常见双侧面神经瘫，其次为球麻痹，数日内必然会出现肢体瘫痪。 4自主神经功能紊乱症状较明显，如窦性心动过速、心律失常、体位性低血压、高血压、出汗增多、皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍、肺功能受损、暂时性尿潴留、麻痹型肠梗阻等。,5GBS可有变异型，Griffin等(1996)根据临床、病理及电生理表现分为以下类型： (1)急性运动轴索型神经病(AMAN)：为纯运动型，特点是病情重，多有呼吸肌受累，2448小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。 (2)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：发病与AMAN相似，病情常更严重，预后差。,(3)Fi she r综合征：被认为是GBS变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三联征。 (4)不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”和极少数复发型GBS。,辅助检查 1脑脊液蛋白细胞分离是本病特征性表现，蛋白增高而细胞数正常，出现病后23周，但第1周正常。但少数病例CSF细胞数亦可达(2030)x106L。 2严重病例可出现心电图异常，常见窦性心动过速和T波改变，如T波低平，QRS波电压增高，可能为自主神经功能异常所致。,3电生理检查可发现运动及感觉神经传导速度(NCV)明显减慢、失神经或轴索变性的证据。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波异常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断颇有意义。脱髓鞘可见NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常，轴索损害表现远端波幅减低。但由于脱髓鞘病变节段性和斑点状特点，可能某一神经NCV正常，另一神经异常，因此早期应检查多根神经。,4排肠神经活检显示脱髓鞘和炎性细胞浸润提示GBS，但排肠神经是感觉神经，GBS以运动神经损害为主，因此活检结果仅作诊断的参考。,诊断及鉴别诊断 1诊断 根据病前14周的感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性下运动神经元瘫痪，末梢型感觉障碍及脑神经受累，CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟等。Asbury等的GuillainBarre综合征诊断标准见附表,2鉴别诊断 (1)低血钾型周期性瘫痪：鉴别见表,(2)脊髓灰质炎：多在发热数日后、体温未完全恢复正常时出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累。病后3周可见CSF蛋白细胞分离现象，应注意鉴别。 (3)功能性瘫痪：根据神经体征不固定、腰反射活跃及精神诱因等鉴别。,治疗 1病因治疗 (1)血浆交换(plasma exchange，PE)：每次交换血浆量按40mlkg体重或11.5倍血浆容量计算，可用5白蛋白复原血容量，减少使用血浆的并发症。轻、中和重度病人每周应分别做2次、4次和6次PE。主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病等。,(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobulin，IVIG)：成人剂量0.4g(kgd)，连用5天，尽早或在出现呼吸肌麻痹前应用。临床试验比较IVIG、PE及二者合用的疗效无差异，推荐单一应用。禁忌证为先天性IgA缺乏，因Ig制剂含少量IgA。此类患者用后可导致IgA致敏，再次应用可发生过敏反应；对发热和面红等常见副作用，减慢输液速度即可减轻。个别报道发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者可能与血液粘度增高有关；引起肝功能损害停药1个月即可恢复。,IVlG和PE是AlDP的一线治疗，可消除外周血免疫活性细胞、细胞因子和抗体等，减轻神经损害。尽管两种疗法的费用昂贵，PE需在有特殊设备的医疗中心进行，但严重或快速进展病例，早期应用可能改变病程及减少辅助通气的花费。,(3)皮质类固醇(corticosteroids)：通常认为对GBS无效，并有不良反应。但无条件应用IVIG和PE的患者可试用甲基泼尼松龙500mgd，静脉滴注，连用57天；或地塞米松10mgd，静脉滴注，710天为一疗程。,2辅助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸器。呼吸器的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量。应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。,3对症治疗和预防并发症 重症病例应持续心电监护，窦性心动过速常见，通常无需处理，严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，需植入临时性心内起搏器； 高血压可用小剂量受体阻断剂，低血压可扩容或调整患者体位； 穿长弹力袜预防深静脉血栓形成，小剂量肝素有助于预防肺栓塞； 应用广谱抗生素预防和治疗坠积性肺炎和脓毒血症； 保持床单平整和勤翻身，预防褥疮；,及早开始康复治疗，包括肢体被动或主动运动防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形，以及针灸、按摩、理疗和步态训练等； 不能吞咽者可取坐位鼻饲，以免误入气管窒息； 尿潴留可加压按摩下腹部，无效时留置导尿；便秘可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠；出现肠梗阻迹象应禁食，给予肠动力药如西沙必利； 疼痛常见，常用非阿片类镇痛药，或试用卡马西平和阿米替林，有时短期应用大剂量激素有效； 及早识别和处理焦虑症和抑郁症，可用氟西汀(fluoxetine)20mg口服，每日1次，并始终给予