细菌分类与药敏解读(--)课件

细菌分类与药敏解读,杨青 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室,为什么要了解,葡萄球菌,肺炎链球菌,肠球菌,头孢曲松,革兰阳性菌,革兰阴性菌,细菌的分类,细菌的形态,球菌,杆菌,螺菌,弧菌,螺形菌,葡萄球菌的分类,已被命名有37个种 血浆凝固酶试验 (+)：金黄色葡萄球菌 猪葡萄球菌、中间葡萄球菌 (-)：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路邓葡萄球菌等,Staphylococcus lugdunensis（路邓葡萄球菌/里昂葡萄球菌） is an important human pathogen that causes potentially fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus.,7,链球菌分类,根据溶血分类,根据链球菌细胞壁中多糖抗原分类 可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群 同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又若干型。如A群可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型,来自人类-溶血性链球菌,化脓链球菌：A群链球菌 化脓性：淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、痈、 脓疱疮等局部和皮下组织感染，其他系统感染包括扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、产褥热、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩红热 变态反应：风湿热和急性肾小球肾炎。,无乳链球菌：B群链球菌 正常寄居于妇女阴道和人体肠道，带菌率可达30左右，可引起新生儿感染（败血症和化脓性脑膜炎），成人B群链球菌感染包括菌血症、心内膜炎、皮肤和软组织感染及骨髓炎 停乳链球菌似马亚种： C群、 G群 致病性与化脓性链球菌相似,肺炎链球菌,肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原体之一。,草绿色链球菌 ： 缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群、血液链球菌群,亚急性心内膜炎 龋齿,牛链球菌（尤其是型牛链球菌）：引起菌血症与胃肠道肿瘤有关，也是心内膜炎的病因，并从脑膜炎患者分离到 猪链球菌（S.suis）：已报道对猪致病的猪链球菌可引起人的脑膜炎,13,肠球菌属,1群： 鸟肠球菌（E. avium） 类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 解糖肠球菌(E.saccharolyticus) 灰黄色肠球菌（E.gilvus） 病臭肠球菌（E.malodoratus） 淡黄色肠球菌（E.pallens） 2群： 粪肠球菌（E. faecalis） 屎肠球菌（E. faecium） 鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 铅黄肠球菌（E. casseliflavus） 蒙氏肠球菌（E.mundtii） 3群： 殊异肠球菌（E.dispar） 坚韧肠球菌（E.durans） 海氏肠球菌（E.hirae） 猪肠球菌（E.porcinus） 鼠肠球菌（E.ratti） 4群： 驴肠球菌（E.asini） 盲肠肠球菌（E.cecorum） 硫磺肠球菌（E.sulfureus） 5群： 哥伦比亚肠球菌（E.columbae）,其他阳性球菌,微球菌属 气球菌属 颗粒链球菌属 乳球菌属 孪生球菌属 无色藻菌属（明串珠菌属） 片球菌属,对万古霉素天然耐药,革兰阳性杆菌,棒状杆菌属 奴卡菌属 李斯特菌属（头孢菌素耐药） 丹毒丝菌属（万古霉素耐药） 需氧芽孢杆菌属（炭疽、蜡样） 红球菌属（马红球菌） 分枝杆菌（结核与非结核、麻风杆菌）,革兰阴性球菌,奈瑟菌属（淋病、脑膜炎） 卡他莫拉菌 莫拉菌属,苛养阴性菌,嗜血杆菌属 艾肯菌属 心杆菌属 金氏杆菌属,药敏解读,药敏试验结果 耐药机制 解释药敏结果 受限于测试药敏种类、MIC折点 根据专家规则： 1.对结果评论：推导 2.对不合适的结果不报告 3.编辑（敏感 中介/耐药;中介 耐药） 中介、耐药 敏感、中介,合理判断需具备的条件,正确鉴定细菌 有助于对天然耐药机制的确定 有助于发现“新”的耐药机制 有助于分析耐药的程度和重要性 了解抗菌药物的作用机理 了解细菌的耐药知识,药敏方法,1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位,2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位,MIC50 MIC90,结果报告,敏感(Susceptible) 表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。 中介(Intermediate) 表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。 耐药(Resistant) “耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如-内酰胺酶),天然耐药（Intrinsic Resistance）,相当于获得性或突变耐药 某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征 临床无效 通常无需药敏试验 出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏结果错误 确认敏感怎么办？（低水平表达）,肠杆菌科细菌天然耐药,肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。 沙门菌和志贺菌对-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床治疗无效，不应报告敏感。,肠杆菌科细菌天然耐药,非发酵菌天然耐药,非发酵菌对青霉素（包括氨苄西林、阿莫西林）、一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林）、头霉素（头孢西丁、头孢替坦）、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药。,非发酵菌天然耐药,*嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素,阳性菌天然耐药,*肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药，如对高浓度氨基糖苷类敏感，可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用,细菌常见耐药机制,产生灭活酶 作用靶位改变 膜通透性改变 泵出机制 其他机制,-内酰胺类抗生素,抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins, PBPs） 细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对-内酰胺类抗生素的敏感性不同,耐药机制,葡萄球菌属,主要耐药机制 产生-内酰胺酶 mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a 药敏解读 青霉素 敏感 所有-内酰胺类药物敏感 青霉素 耐药苯唑西林敏感 耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感 苯唑西林 耐药 所有的-内酰胺类耐药 除头孢吡普(Ceftobiprole)、头孢洛林（ceftaroline),链球菌属,-溶血链球菌包括A、B、C、G群 青霉素敏感 氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感 草绿色链球菌 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP） 需测定氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟（或头孢曲松）MIC 肺炎链球菌 苯唑西林纸片 20mm 青霉素敏感（MIC 0.06ug/ml) 苯唑西林纸片20mm 需测定青霉素及相关-内酰胺类MIC 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）,肠球菌属,耐药机制 青霉素结合蛋白的改变 产生内酰胺酶（非常少见) 药敏解读 头孢菌素天然耐药 氨苄西林耐药 脲基青霉素、碳青霉烯类耐药,Bush, K, and G.A. Jacoby. 2010. Updated functional classification of -lactamases. Antimicrob. Agents. Chemother. 54:969-976,-内酰胺酶,肠杆菌科、铜绿、不动杆菌,2010 AAC,/Studies/,临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯酶,由质粒介导的2be类-内酰胺酶； 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南； 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。,Sirot D. J Antimicrob Chemother. 1995;36:19,超广谱-内酰胺酶 (extended-spectrum -lactamases, ESBLs),检测ESBLs,ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2: ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行,ESBL+AmpC酶,CLSI肠杆菌科头孢菌素的折点与临床疗效不完全一致,2010CLSI对肠杆菌科折点修改,AmpC酶特点,能水解除碳青霉烯类、四代头孢菌素以外的所有-内酰胺类抗生素 不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，可被氯唑西林抑制,碳青霉烯是治疗阴性菌感染的最后一道防线,穷则变，变则通，通则久 -易经,浙大一院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感性变迁,不动杆菌耐药性（CHINET数据）,%,year,碳青霉烯类耐药机制,孔道蛋白丢失 ESBLs+AmpC酶 外排泵 碳青霉烯酶,碳青霉烯酶是指能够明显水解至少亚胺掊南或美罗培南的一类内酰胺酶,碳青霉烯酶,主要碳青霉烯酶,碳青霉烯酶的主要生化特性,注：高水平；：低水平；：不水解,流感嗜血杆菌,产TEM1型-内酰胺酶（少数ROB型）是最常见的耐药机制。对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林耐药，对含酶抑制剂复合制剂及二、三代头孢菌素敏感 少见的-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药(BLNAR株)，或者-内酰胺酶阳性而阿莫西林/克拉维酸耐药（BLPCAR），是由于一种或多种PBPs改变所致，应认为对含酶复合制剂、头孢克洛、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢耐药，即使某些BLNAR株对上述制剂在体外显示为敏感,氟喹诺酮类,属化学合成抗菌药，对阴性菌、阳性菌均有较高的抗菌活性,拓扑异构酶 IV (parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),耐药机制,染色体介导（高水平耐药） 靶位点拓扑异构酶发生突变（parC、gyrA） 外膜孔蛋白丢失及外排泵表达 质粒介导（低水平耐药） 靶位点保护蛋白Qnr AAC(6)-Ib-cr水解酶 （水解环丙沙星和诺氟沙星，不水解左氧氟沙星） QepA 和 OqxA外排泵,葡萄球菌和草绿色链球菌,氧氟沙星或环丙沙星耐药 左氧氟沙星或莫西沙星敏感 表明至少grlA(parC)发生突变，应提示临床 左氧氟沙星或莫西沙星耐药 表明grlA(parC)和gyrA发生突变 所有氟喹诺酮类耐药,肠杆菌科,环丙沙星耐药（gyrA或合并parC突变） 所有氟喹诺酮类耐药,氨基糖苷类抗生素,与细菌30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区A部位结合，抑制细菌蛋白质的合成。 耐药机制 膜通透性改变或外排泵高度表达 靶位点改变，16SRNA甲基化酶 钝化酶： 乙酰转移酶（AAC） 核苷转移酶（ANC） 磷酸转移酶（APH）,葡萄球菌属,卡那霉素耐药 阿米卡星耐药 妥布霉素耐药 卡那霉素和阿米卡星耐药 庆大霉素耐药 所有氨基糖苷类耐药,肠球菌属和链球菌属,高浓度庆大霉素S或高浓度链霉素霉素S 可与敏感的青霉素类或糖肽类联合用药 高浓度庆大霉素R或高浓度链霉素R 联合用药无效,大环内酯类、林可霉素和链阳霉素,红霉素是14元环（克拉霉素）和15元环（阿奇霉素）的代表性药物,erm= 红霉素核糖体甲基化 *需要诱导展现耐药,“D Test”,阳性，诱导型的克林霉素耐药,阴性，泵出mef介导的红霉素耐药,铜绿假单胞菌,好,耐药群,关注MIC,标本: 胸水 诊断: 肺气肿 铜绿假单胞菌,阿米卡星 4 S 氨曲南 32 R 头孢吡肟 32 R 头孢他啶 32 R 环丙沙星 4 R 庆大霉素 4 S 亚胺培南 8 R 美罗培南 8 R 哌拉西林三唑巴坦 128/4 R 妥布霉素 4 S,MIC (g/ml),问题: 选择哪个抗菌药物,铜绿假单胞菌 CLSI 折点(MIC g/ml),CLSI M100-S22 Table 2A.,0.5 1 2 4,较低的 “S” MICs 可采用较低剂量,标本: 引流液 诊断: 腹腔感染,病例5,对于-内酰胺类药物，需要达到多大的PK/PD目标值？,