退变性腰椎滑脱课件

热烈欢迎各位骨科同道 ！,腰椎退变性滑脱的病理变化 诊断与治疗,第二军医大学附属长征骨科医院 贾 连 顺 2001.11,概 述,腰椎退变是腰椎病重要原因,腰椎椎间盘病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 下腰椎不稳,下腰痛 神经根痛 下肢无力 跛行 瘫痪,病 损,主要临床症状,退变性滑脱至今尚有 许多问题并不清楚,发病及病理过程复杂 对本病认识水平不足 研究方法和范围受一定限制,发病和病程,无明显诱因缓慢发病 发病后症状迅速加重 有明确外伤导致发病 首发症状为腰部痛者 腰和臀部痛或腰腿痛 表现下肢无力或麻木,临床症状,腰痛伴单侧下肢放射性痛 站立、走路或劳累时加剧 卧床时则减轻 腰痛伴双侧下肢痛 腰痛伴间歇性跛行，步行困难,临床检查,腰部变直伴侧弯 患侧臀部向后突 走路时呈跛行或间歇性 腰部局限性压痛 腰部伸屈或运动受限 直腿抬高试验阳性 腱反射减弱或消失 小腿外侧或足外侧皮肤感觉减退,X 线 检 查,常规全腰椎正侧位及病变节段斜位摄片 腰椎椎体和关节突关节退变增生基本表现 腰椎椎弓峡部变细、变长，但无崩裂 滑脱部位腰34，腰45 ，腰5骶1居多 滑脱程度：多数，少有,腰椎正侧位及伸屈侧位X线片,退变性滑脱腰椎X线征象,椎管造影,非离子碘水溶造影剂椎管造影 侧位显示碘柱滑脱节段呈S形,硬膜囊和神经根袖表现,单纯神经根袖消失 神经根缺如部呈齿状 硬膜囊对称性充盈缺损 -蜂腰状-典型椎管狭窄表现 有时病变节段完全性梗阻,MRI表现,病 变 基 础,椎体前后移动 致小关节负荷加重,腰椎前凸 剪切力增强,腰椎前凸角,腰椎小关节面并非平面结构 下关节突由下椎上关节突自外向前环抱 下腰椎小关节突与横断面近于直角 与冠状面呈45,这种排列特点致腰椎不能够旋转,腰椎的关节突关节软骨、关节突 及其韧带相关的变化 退变严重程度与椎间盘退变相关 人体发育或成熟后，开始伴行退变,腰椎退变的病变基础是椎间盘 在其退变的基础上,中年之后椎间盘退变加剧,关节软骨变薄，直到消失 关节边缘及软骨下区可以形成新骨 骨刺即骨赘或骨唇,腰椎关节突关节为可活动的滑膜关节,随着椎间盘的退变不断加剧 椎间盘高度减低，间隙逐渐变狭窄 关节突关节的力学关系发生变化 应力分布失去平衡,正常生理条件下 腰椎伸展和屈曲运动时 运动支点即前后移动 过伸时支点后移至关节突关节,腰椎退变条件下 腰椎过度伸屈或强烈旋转时 小关节可受到严重磨损 非生理性运动的反复作用 加剧关节突关节的退变,关节囊反复牵拉、磨擦 致滑膜分泌功能障碍、运动功能受限 关节软骨缺乏营养而退变 可漫及各关节突关节的软骨表面,椎间隙高度丧失、变窄 关节突关节丧失制约功能互相重叠， 发生逆向半脱位 上位椎节的下关节突 与下位椎节上关节分离,腰椎关节突关节正常与 退变后制约关系的变化,退变椎体向前滑脱 小关节制约功能减弱,长期反复磨损、刺激和非生理压力 导致椎体节段的移动 上下关节面相互撞击损害 小关节突的相互制约能力逐步丧失 损害节段上位椎体向前滑动 但这种滑动通常不超过椎体前后径的30%,退变性滑脱与峡部裂明显不同,峡部裂性滑脱,腰椎退变滑脱与神经根压迫症,退变性滑脱,局限性、节段性椎管狭窄 关节突变扁呈扇形 边缘骨赘形成由后外侧突入椎管 椎管容量缩小和形态改变,当一侧关节突退变破坏比另一侧严重时 上位腰椎对下位腰椎就会发生施转 导致侧隐窝和椎管变形及狭窄 可引起相应的神经根压迫,临 床 特 点,最常见部位在腰45 偶尔发生在腰34和腰5骶1 可能与腰椎前柱力学功能相关 女性明显多于男性，大约为4：1,腰椎滑脱并非都合并马尾或神经根压迫 有时仅有局部疼痛或轻度神经根刺激症状 如滑脱造成严重椎管狭窄或神经根通道 狭窄,才会引起明显神经根受压症状,手术探查发现神经根嵌压有几种因素 腰4神经根可被腰4椎体后下缘骨赘压迫 腰5神经根可被腰5椎体后上、下缘及其 上关节突压迫 有时可能累及骶1神经根,研 究 发 现 退变性滑脱时侧方黄韧带都有明显增厚 通常在近椎间孔内侧对神经根形成压迫 如神经根后根有内移者更容易遭到压迫,临床观察发现 神经根嵌压引起相应临床表现和体征 与患者体位和姿势有关 表现出体位有明显限制,患者站立位或行走时 腰椎前凸和重心前移 滑脱的倾向明显加强 遭受嵌压神经根的通道进一步狭窄 导致神经根压迫加重,症状发作期间 腰椎不能负重必须卧床 喜欢侧卧位和卷曲身体 患侧在上或在下 采用这种特定卧姿使神经根受压 程度减轻疼痛得到缓解,治 疗,非手术治疗,腰椎退变性滑脱并非均需手术治疗 症状轻微并能自行缓解者 高龄及伴有重要脏器疾病者 腰围保护、腰背肌训练、理疗等常可使症状得到缓解,外科治疗适应证,经保守治疗无效 有持续性严重腰痛和根性痛者 在非手术治疗期间腰椎滑脱迅速加剧者,手术目的,减轻或消除腰痛和根性痛 解除神经根压迫 防止进一步滑脱 恢复或保持其稳定性,单纯椎板切除不再作为常规减压方法 减压时必须考虑 手术节段的稳定 防止滑脱加重 防止神经根再次受压,手 术 方 法,为获得彻底减压和腰椎稳定 有的作者采用 包括关节突在内的椎板切除减压 中线椎板切除减压但保留关节突关节 椎板减压加横突间融合术等方法,手 术 方 法,椎板切除减压 恢复椎管解剖 植骨融合 采用不同类型内固定,手 术 方 法,长期随访,减压是否充分直接影响疗效 为达到减压彻底 必须对滑脱后病变和神经根压迫有正确认识 否则骨性组织切除再多也不一定减压彻底 从始部直至椎间孔，凡有压迫物均宜切除,术 中 注 意,硬膜囊内的神经根受压容易被忽略 椎体后缘或上关节突骨赘可以突向椎管内造成神经根受压，必须切除,滑脱以内