重型颅脑损伤的护理查房课件

,重型颅脑损伤,姓名：陈秋年，男, 42岁，诊断：重型颅脑损伤。住院号：264356 内容：因“跌伤头部,神智不清2天”于2011-07-22-22:50入院。神志深昏迷。双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射消失。GCS评分8分。四肢肌张力增高，左上下肢肌力I级，右上下肢肌力III级。头颅CT:右侧颞叶脑挫裂伤。给予降颅压减轻脑水肿、营养保护脑神经、降血压、保护胃粘膜、对症支持治疗；无手术指征、保守治疗，病情危重，注意观察神志瞳孔、生命征变化。,存在的护理诊断，即1.呼吸形态改变.与气管切开有关:2潜在的并发症：脑疝; 3有水电解质紊乱的危险4营养不足,1.气道的护理 由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。,采取的主要护理措施,2.脱水药物的应用 脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。,3.输液的控制摄入量限制在15002000ml/d，用输液泵控制，24h均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在1520min静脉点滴完毕，记录好尿量。 4.营养的补充 颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质。成人每天总热量控制在9.211.3kJ(22002700cal)。也可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂、要素等。有资料显示，给予恰当营养支持后，可使患者的免疫力在2周内恢复正常。早期营养补充的患者较之未有营养补充者死亡率降低。除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。,护士长：亚低温的护理 应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为3234，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。使用冰袋、冰帽做局部降温时，注意使用衬垫保护皮肤。冬眠期间翻身轻，防止体位性休克，配合冬眠低温使用肌肉松弛剂和镇静剂时应观察呼吸。冬眠低温因角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼的保护。复温时可以用电热毯及提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。复温速度每小时不超过0.1。,护士长：现病人住院第3天，病情稳定。以上的护理诊断仍然存在，对护理诊断谁还有补充 护生甲：病人存在昏迷，与颅内压高有关。,护士长：重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压1520mmHg即为异常。若颅内压40mmHg为严重高颅压。监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。,护士长：这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜