颅内压增高病人护理ppt课件

颅内压增高病人的护理,病例介绍,患者男性，14：00与人打篮球时摔倒，当时无意识丧失, 右额颞有2*2cm的伤口渗血，未在意，自己清洁伤口后用创可贴外敷 15：00开始感头痛、恶心并逐渐加重，呕吐一次，为胃内容物，出冷汗，感乏力 16：10到医院急诊，神志清楚，头颅CT示右额颞硬膜外血肿，急诊以“急性硬膜外血肿”收住院 入院查体：神志处于嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分14分，体温36.8C、脉搏64次/分、血压140/80mmhg、呼吸16次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，双上肢及左下肢肌力V级，肌张力正常,入院后给予一级护理，禁食，心电监护，颅脑生命体征监测q2h，氧气吸入2L/min，20%甘露醇125ml静脉点滴脱水降颅压q6h，抗炎，补液1000ml，床头抬高，加床档 17：45呕吐胃内容物，询问诉头痛剧烈、恶心。查体：神志处于嗜睡状态，脉搏60次/分、血压150/90mmhg、呼吸12次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级 17：55护士给病人更换液体时发现患者唤不醒，意识处于浅昏迷状态，双瞳孔不等大，左：右=2：4mm，对光反射左侧迟钝，右侧消失，左侧上肢肌力级，右侧上肢肌力V级。给予20%甘露醇250ml静脉点滴，急查CT示右额颞硬膜外血肿扩大，急剃头入手术室急诊行血肿清除术,留置导尿,病例介绍,问题,问题一： 患者为什么出现头痛、呕吐？ 问题二： 患者为什么会出现昏迷、瞳孔 散大、偏瘫？,了解颅内压增高的概念 熟悉颅内压增高的临床表现 熟悉颅内压增高病人的护理 掌握两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点 了解脑疝病人的护理要点,教学目标,颅内压（intracranial pressure ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力,脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力,颅内压,卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）,颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切,脑脊液吸收加快、分泌减少及将其挤入椎管蛛网膜下腔：最主要的调节方式 将颅内静脉系统血液挤出颅腔 压缩脑组织:非常有限,5%颅内压开始增高,颅内压的调节,体积增加（ml）,颅内容积/压力关系曲线,颅内压,mmH2O,代偿：脑脊液 脑血液 脑组织 失代偿,平卧位颅内压持续地超过200mmH2O,颅内压 增高,由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿,颅内压增高,病因,可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1 脑体积增加：脑水肿 2 脑脊液增多：脑积液 3 脑血流量增多：血管扩张 (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1 颅内占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症 3 大片凹陷性骨折,年龄：婴幼儿、老年人的特点,影响颅内压增高的因素,病变扩张的速度 病变部位：如中线、后颅窝及大静脉窦附近病变 伴发脑水肿的程度：病变的炎性反应可伴有明显的脑水肿，如脑脓肿,影响颅内压增高的因素,颅内压增高的后果,1.脑组织灌注不足,平均动脉压颅内压 脑血流量(CBF)= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 脑灌注压40mmHg时，自动调节失效 颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止 2、脑疝,3库欣反应 欣反应是指颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。 也叫全身血管加压反应,颅内压增高的类型,根据病因分类 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病变发展速度分类 急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高,最早最主要的症状,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状,因眼底静脉回流受阻引起,刺激迷走神经或迷走神经核团,头痛,视神经 乳头水肿,临床表现,视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张,眼底,水肿,正常,临床表现,临床表现,意识障碍,生命体 征改变,血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢 血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则,Cushing （库欣） 反应,其他,辅助检查,腰椎穿刺 ：当颅内压明显增高时应禁忌，以免发生脑疝。 颅内压监测：压力、波形 头颅X线摄片 CT：诊断颅脑病变首选检查 MRI 脑造影：脑血管、脑室造影,辅助检查-颅内压监测,侧脑室置管法：金标准 硬脑膜下 硬脑膜外 观察内容：压力值及波形,处理原则,（一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等 （二）降低颅内压 、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （常用20%甘露醇200-250ml，15-20分钟快速静滴完） （4）皮质激素,、直接减压 （1）脑室穿刺引流 （2）颅骨钻孔减压 （三）对症处理 头痛镇痛和镇静剂（禁用吗啡与杜冷丁 癫痫发作苯妥英钠 抽搐注小量硫喷妥钠,患者若头痛呕吐 入院，作为护士 你如何护理,颅内压增高三主症,健康史 身体状况 症状与体征 辅助检查 心理社会情况,护理评估,护理措施,1 体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。 2 吸氧 3 饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察 5 生活护理,（二）观察病情变化 1、意识状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分。 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监测,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼反应 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言反应 5 回答正确 4 回答错误 3 语无伦次 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动反应 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应,最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷，最低3分。,（三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅内压。 2、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。,（四）冬眠低温治疗的护理： 1、安置单间，室温在1820为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；,5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。,（五）防止颅内压骤然升高的护理,1 休息 2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作,(六)脑室引流的护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜。 3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管是否通畅。,4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1-2天略呈血性，以后转为橙黄色。 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日术后引流管一般放置3-4天，拔管前一天应试行太高引流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。,维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。,缓解疼痛 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等,健康教育,1、病人术后应多休息，适当运动，注意保暖，防止感染 2、严格限制出入量，普通饮食，少量多餐，多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物，切忌辛辣饮酒 3、如有不适立即来医院检查，定期来医院复查，护士做好随访工作 4、避免引起可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压等,当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征,脑疝,最严重的并发症,脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝), 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；严重时去大脑强直发作 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。,小脑幕切迹疝-临床表现,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。,枕骨大孔疝,呼吸减慢，血压升高呼吸骤停延髓功能受累 剧烈头痛，频繁呕吐，生命体征紊乱 颈后部疼痛，颈项强直，强迫头位颈神经根牵张 意识障碍出现晚 瞳孔改变,枕骨大孔疝-临床表现,急救,患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫入院，护士怎么做,脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救） 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果； 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,颅内压增高概念 颅内压增高的临床表现 颅内压增高病人的护理 两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点 脑疝病人的护理要点,课堂总结,思考题,颅内压增高三主症指什么？ 高颅压病人为什么补液速度不能过快？ 护理中如何避免颅内高压病人压力骤然增高？ 两种脑疝临床表现及抢救有何不同？,脑损伤病人进行冬眠低温疗法正确的是 .用药前应测定体温，脉搏、呼吸和血压 .先物理降温，半小时后再使用冬眠药物 .注射冬眠药物后，半小时以后不宜搬动病人 .停止冬眠低温时，应先停冬眠药物后停物理降温 .冬眠期间，每46小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录,A,用甘露醇治疗脑水肿应该 .静脉缓慢滴注 .静脉快速推注 .一次剂量应在半小时内滴完 .一次剂量应在小时内滴完 .一次剂量应在小时内滴完,C,使用20甘露醇防治脑水肿，正确的使用是 .每2小时可重复使用 .每4小时可重复使用 .每6小时可重复使用 .每8小时可重复使用 .每12小时可重复使用,C,脑疝的急救处理何项不对 .静脉快速补液纠正水电解质失调 .静脉快速注射脱水剂 .保持呼吸道通畅，吸尽分泌物后给氧 .对呼吸功能障碍者，应做气管切开 .做好急症开颅手术准备,A,关于防止颅内压增高的措施中何项不妥 .保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染 .保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌肠 .有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制 .加强基础护理，防止肺部病发症,C,关于降低颅内压的护理下列何项不对 .抬高床头1530有利于静脉回流 .吸入氧气，改善脑缺氧 .成人每日输液量不少于3000ml .昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组织代谢和耗氧量 .保持每日尿量不少于600ml,C,冬眠低温疗法护理的注意事项中何项错误 .需要专人守护 .用药前要测T、P、R、BP和瞳孔 .先降温再用冬眠药物 .降温标准以维持直肠温度在3234为宜 .用药后每0.51小时应观测一次生命体征，瞳孔和意识,C,枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是 A.头痛剧烈 B.呕吐频繁 C.意识障碍 D.呼吸骤停出现早 E.血压升高，脉缓有力,D,小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 A.伤后一侧瞳孔立即散大 B