贵州省科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表.doc

项目合同号： 贵州省科技型中小企业技术创新基金项 目 验 收 申 请 表 项目名称： 企业名称（公章）： 项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日 企业法定代表人： 电 话： 通讯地址： 邮政编码： 传 真： 填表日期： 年 月 日贵州省科学技术厅制二零零一年填 报 说 明一、制表目的：本表是为全面了解合同到期时创新基金项目的完成情况而设计的，是创新基金项目验收工作的重要依据。 二、填表要求 1本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖企业公章。 2表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。 3表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、报送期限： 承担创新基金项目的企业应在项目合同到期后的1个月内填报本表。四、报送方式： 承担创新基金项目的企业应在报送期限内，准备好（1）验收申请表、（2）第五款所规定的相关附件;一式三份报贵州省科技厅发展计划处。 五、企业需提供的相关附件1 创新基金项目工作总结报告（单独成册）。2 基金项目合同书复印件。3企业最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份（无须审计，但应加盖企业财务章）。4经会计师事务所（或审计事务所）审计的在本基金项目合同执行期内：（1）基金项目累计实现的销售收入（需按年度分列）；（2）基金项目资金到位与支出情况。5基金项目在实施过程中所取得的各项成果的证明材料（如：鉴定证书、检测报告、专利证书、各类奖励证书、技术成果评估报告等）。已有产品或样品的需附照片或样本。六、附 注1表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。2. 表三仅填写在基金项目执行期内所取得的各类研发、中试成果。 表一 基金项目合同情况技术领域 1电子与信息 2生物、医药 3新材料 4光机电一体化 5资源与环境 6新能源、高效节能 7其他高新技术 技术来源 1自有技术 2产学研联合开发技术 3国内其他单位技术4引进技术本企业消化创新 5国外技术 1国家攻关计划 2“863”计划 3国家级其它计划 4省部级计划 5其 他资助方式 资助金额 万元项目计划实现 的总体目标项目计划投资额 万元其中新增投资 万元 达到的生产阶段 企业资产规模 万元企业就业人数 人其中因项目实施新增就业人数 人项目产品年生产能力（或阶段成果） 项目计划实现的年度经济指标工业增加值 万元产品销售收入 万元净 利 润 万元缴税总额 万元创 汇 万美元项目计划实现的累计经济指标工业增加值 万元产品销售收入 万元净 利 润 万元缴税总额 万元创 汇 万美元项目计划实现的技术性能指标 表二 基金项目合同完成情况项目执行期内实际完成投资额合 计 万元其中项目立项后 新增投资额 万元项 目立 项后 新增 投资来源企业自筹 万元银行贷款 万元 财政拨款 万元其中创新基金资助 万元其中地方政府匹配 万元其 他 万元项目执行期内资金支出情况 合 计 万元 项目产品开发及试制 万元 其中：购买仪器、设备 万元 购置生产设备 万元 贷款贴息 万元 流动资金 万元 销售费用 万元 基 建 万元 其 他 万元 （续）表二 基金项目合同完成情况项目完成时实现的总体目标企业总资产 万元企业年总收入 万元企业职工人数 人其中因项目实施 新增就业人员 人 项目达到的生产 阶 段 项目年生产能力 （或阶段成果） 项目完成时达到的年度经济指标工业增加值 万元产品销售收入 万元净 利 润 万元缴税总额 万元创 汇 万美元 项目执行期内达到的累计经济指标工业增加值 万元产品销售收入 万元净 利 润 万元缴税总额 万元创 汇 万美元 项目完成时达到的主要技术性能指标 表三 基金项目执行期内取得的成果 成果名称 完成时间 成果简述： 成果名称 完成时间 成果简述： 注：本表所指的成果包括研究报告、论文、新产品、新技术、新工艺、新材料、专利及技术鉴定、检测报告、相关评估报告、批文、各类奖励等。请附上各类成果的证明文件复印件一