《生儿窒息》PPT课件.ppt

第三节 新生儿窒息 Asphyxia of Newborn,韦 红 重庆医科大学附属儿童医院,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,内容要点,新生儿窒息 是指由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，在出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,定 义,窒息的本质是缺氧 凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。,病 因,病 因,1. 孕母因素 母亲慢性或严重疾病（如严重贫血、心脏病等）；妊娠并发症：妊娠高血压综合征;孕母吸毒、吸烟或被动吸烟;孕母年龄35 岁或 16 岁;多胎妊娠。 2.胎盘原因 如前置胎盘、胎盘早剥或胎盘老化等。 3.脐带因素 如脐带脱垂、打结或绕颈。,4.胎儿因素 如早产儿、宫内感染、羊水或胎粪吸入、呼吸道梗阻畸形等。 5.分娩因素 如胎头过大或孕母骨盆过小、胎位不正所致难产和窒息；高位产钳、臂位、胎头吸引不顺利；产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。,病 因,病理生理,窒息时: 1. 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变受阻 2.呼吸改变 3.窒息时各器官缺血缺氧改变 4.血液生化和代谢改变,1. 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,A 肺液从肺中清除,C 肺血管扩张,D 动脉导管分流停止,表面张力,肺泡腔,液面压力,B 表面活性物质分泌,窒息时 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 肌张力存在，对刺激有反应、血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,2.呼吸改变,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压 必须立即进行复苏！,呼吸暂停时心率和血压的变化,3.窒息时各器官缺血缺氧改变,(1) 原发性呼吸暂停 当胎儿或新生儿发生低氧血症和酸中毒时，呼吸和心率增快，出现机体血流重新分布，肺、肠、肾、肌肉、皮肤等血流量下降，而供给生命器官(脑、心肌、肾上腺)的血流量增加，以优先增加其供氧量。,(2) 继发性呼吸暂停 在本阶段，生命器官供血减少，脑损伤发生。心、肾等多器官受到缺氧缺血损伤，并出现严重代谢性酸中毒、电解质紊乱。,血气分析：PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱：血糖或血糖 高胆红素血症 稀释性低钠 低钙血症,4. 血液生化和代谢改变,临床表现 1.宫内窒息 2.新生儿窒息诊断和分度 3.并发症 多器官受损,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,1.宫内窒息,窒息新生儿的表现：,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下,2.新生儿窒息诊断和分度,新生儿Apgar评分表,正常，哭声响,慢、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,诊断： 正常 810分 轻度窒息 47分 重度窒息 03分 意义： 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,3.并发症,心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。 呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。 神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内出血。 泌尿系统：急性肾衰。 代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。 消化系统：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎等。,出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,辅助检查,ABCDE复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后观察监护,治 疗,（一） ABCDE复苏方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和肤色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 ,（二）复苏步骤和程序,1.最初评估 2.初步复苏步骤 3. 复苏气囊面罩正压通气 4. 胸外心脏按压 5.药物治疗,1.最初评估 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标： 是足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,2.初步复苏步骤 保暖 摆好体位 清理呼吸道 擦干 触觉刺激,以上步骤要求在生后 30 秒钟内完成。,保暖,摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,清理呼吸道,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,3.复苏气囊面罩正压通气 经过初步复苏后，若新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸，心率100次分；或持续性中心性青紫，应立即用100的氧进行正压通气。,选择合适面罩,通气率为3040次/分 手指压与放的时间比为11.5,经30秒充分正压人工呼吸后 如有自主呼吸，再评估心率，如心率100次分，可逐渐减少并停止正压人工呼吸。 如自主呼吸不充分，或心率100次分，需继续用气囊面罩或气管插管正压通气。,气管内插管的指征: 有羊水胎粪吸入需要吸净者 重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者 应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或仍然发绀者 拟诊膈疝儿 拟从导管给药（如肺表面活性物质或肾上腺素）,放置喉镜的解剖标志,气管插管,4. 胸外心脏按压 如正压通气30秒后，心率持续60 次分，应做胸外心脏按压。 用双拇指或中示指法。按压胸骨体下1/3，频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。,按压深度:约为前后胸直径的1/3,胸外按压和正压人工呼吸需默契配合： 胸外按压和人工呼吸的比例应为31，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。,5.药物治疗 肾上腺素：100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分，应立即给予110000 肾上腺素0.10.3ml/kg脐静脉导管内注入，或0.31ml/kg ,气管导管内注入静脉或气管内滴入；5分钟后可重复一次。 扩容剂：给肾上腺素30秒后，HR100次/分，且有血容量不足的临床表现，可考虑给扩容剂。首选生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血可输血。,碳酸氢钠：经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒，可5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（510 分钟）。 纳洛酮：正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制；且其母产前46小时有注射麻醉药史可用。每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入。间隔0.51 小时可重复12 次（注意：母亲疑为吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥）。,复苏程序的倒三角,出生,是否足月？ 是否羊水清？ 是否有呼吸和哭声？ 是否肌张力好？,保温 摆正体位， 通畅气道（必要 时） 擦干,刺激, 重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色,观察护理,是,正常呼吸 心率 100次/分 及肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105,正压人工呼吸,正压人工呼吸 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100次/分,持续性紫绀,有效通气 HR 100次/分及 皮肤红润,HR 60次/分,HR 60次/分,HR 60,* 在某些步骤可考虑气管插管,（三）复苏后观察监护,窒息复苏后送入新生儿重症监护室（