小切口加自峡部起向两侧切除腺体在甲状腺手术中的应用体会.doc

小切口加自峡部起向两侧切除腺体在甲状腺手术中的应用体会【关键词】 小切口应用外科手术切除病变的腺叶组织，仍是目前治疗甲状腺疾病的最有效方法。甲状腺手术中喉返神经和甲状旁腺的损伤以及过大的手术切口瘢痕是甲状腺外科工作中要经常面对的问题。笔者在甲状腺手术中采用小切口，不横断颈前肌肉，自峡部起向两侧游离切除腺体，通过1160例手术观察，发现这种手术方法既可以保证手术切口小，又可以很好地避免甲状旁腺的切除和喉返神经的损伤，可有效地防止术后声音嘶哑和手足抽搐两种并发症的发生。 1 临床资料 本组共收治患者1160例，男507例，女653例，年龄在1876岁，平均（385.6）岁，其中单侧甲状腺瘤431例，单纯性甲状腺肿164例，结节性甲状腺肿479例，甲状腺功能亢进86例，均采用小切口，不横断颈前肌肉，自峡部起向两侧游离切除腺体手术方法。 2 手术方法 手术取沿皮纹切口，长度宜小，不超过患侧的胸锁乳突肌中线，自颈白线分离肌肉至腺体，不横断颈前肌群（巨大的甲状腺病变除外），向两侧牵开肌肉，充分显露腺体，游离切断、结扎病变腺叶上、下极动静脉，将腺体的椎状叶自甲状软骨上游离下，分离腺体峡部与气管的粘连，将峡部钳夹切断，向两侧牵开，显露气管，分离腺体与气管的粘连，自气管前分别向两侧钳夹腺体切除腺叶组织，保留腺体背面适当薄层的腺体组织。切除时应注意，在分离腺体与气管的粘连时不能超过两侧气管、食管沟。刀口缝合使用单纯皮下缝合或皮内缝合。 3 结果 采用本术式共治疗各种甲状腺疾病1160例，包括:单纯性甲状腺肿，结节性甲状腺肿，甲状腺功能亢进，及甲状腺瘤等。术后患者对颈部切口的愈合均较满意，杜绝了甲状腺手术过程中甲状旁腺和喉返神经的损伤。术后亦未出现声音嘶哑或手足抽搐等现象，手术效果令人满意。 4 讨论 正常的甲状旁腺位于甲状腺左、右两叶的背面，上甲状旁腺一般在环状软骨水平，位置相对固定。下甲状旁腺的位置常由于腺体的肿大和变异位置相对不固定。喉返神经的行走位置除去部分变异外，多位于两侧的气管、食管沟内。在手术过程中，由于创口内血液的污染及肿大、变形腺体的挤压、推移，甲状旁腺和喉返神经经常不易被分辨。在采用传统术式切除腺叶组织时，因为需要较大范围的腺体游离，结果需要颈部皮肤切口要大，颈前肌群被横断后易造成颈前皮肤与肌肉的粘连，造成术后吞咽时颈部切口瘢痕随吞咽动作上下移动，影响术后的美观。由于腺体被大部分游离，腺体背面及气管、食管沟常常被显露，切除腺叶时不利于旁腺与喉返神经的保护，容易伤及喉返神经或将旁腺一并切除，造成术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。很多外科医师为避免喉返神经的损伤，在术中要常规行喉返神经显露 1 ，但仍然无法避免其损伤。而甲状腺手术中是否应常规探查喉返神经，这种探查是否能降低喉返神经损伤率或是对神经功能的保护更为有害，这些问题已争论了几十年 2 。而采用自峡部起由内向外切除腺叶的方法，就可以很好的避免这一问题，通过对1160例手术的实际观察，发现该术式有以下优点:（1）先行自峡部起向两侧切除腺体切除时由于保留了腺叶背面的腺体组织，就可以避免将隐藏在腺体背面的甲状旁腺切除。而且由于气管食管沟未被显露，喉返神经被掩盖在腺体组织以下，亦不可能造成神经的损伤。（2）先行自峡部游离切除腺体时，患者的气管首先被充分显露，所以在切除过大腺叶时就可避免因为腺体过大压迫气管造成术中呼吸困难，或是因为过分刺激患者气管造成喉痉挛。而且，因为气管已被显露，即使患者术中出现了喉痉挛也无任何风险。（3）先自峡部开始由内向外游离切除腺体，腺体组织逐渐被切开并拉向内侧，因此，游离腺体时仅游离阻断腺体上、下极血运即可，无需做过大范围的游离，也就不需要切断颈前肌群，术中创伤相对较小，皮肤切口亦相应缩小。 使手术切口愈合好，减少手术的创伤，并保证手术后不出现声音嘶哑和手足抽搐等并发症是甲状腺外科工作的努力方向。近年来已有很多的关于甲状腺手术术式的改进。笔者采用自峡部起向两侧切除腺叶组织这种方法，通过观察，认为该术式有简单、实用、易于掌握、可有效防止并发症的发生等优点。 参考文献 1 曹飞麟，朱勤路，毕铁男