心脏手术中肝素耐药1例报告.doc

心脏手术中肝素耐药1例报告作者：闫玉荣王耀岐齐美贾树山刘越 【关键词】心脏手术；肝素；耐药 【关键词】心脏手术；肝素；耐药性 1病例介绍 患者，女，68kg，因发热25d入院，心脏地彩超示三尖瓣占位。入院后白细胞1477109/L，红细胞3771012/L，血小板286109/L，纤维蛋白原含量663g/L，凝血酶原时间（PT）135s，活化部分凝血活酶时间（APTT）407s。心电图示窦性心动过速，STT改变，余各项检查无明显异常。全麻浅低温体外循环下行三尖瓣占位切除术。入室后行桡动脉穿刺，气管插管，颈内静脉穿刺，监测血压、心率、脉博、血氧饱和度。前正中切口，劈胸骨入胸，静脉注射肝素200mg5min后，测ACT291s，追加肝素200mg，ACT282s，此后又分别追加肝素100mg、300mg、300mg，ACT依次为241s、346s、362s，均不能达到体外循环转机条件。给予抑肽酶200万u加入5%GS100ml中静滴，ACT378s。后输注新鲜冰冻血浆600ml，再次应用肝素200mg，ACT升至729s，开始转机，心内探查见三尖瓣前瓣有一赘生物，后瓣亦有散在赘生物。转机时间30min，其中复查ACT为451s。赘生物清除后，复温，关右房，拔除动静脉插管，鱼精蛋白200mg中和肝素，ACT为125s，术野无异常出血及渗血。三尖瓣赘生物术后病理诊断为混合性血栓。 2讨论 肝素是一种由硫酸D葡萄糖胺和D葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子和抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶（AT）的阴离子基团结合，加速抗凝血酶凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应1。肝素是目前心脏手术中唯一使用的抗凝药。在建立体外循环前患者必须肝素化，以防止体外循环期间因抗凝不足而导致凝血因子耗竭、广泛血栓形成、甚至发生体外循环后凝血病。肝素的应用过程中极少数病人可出现耐药现象，表现为应用规定量肝素后，ACT达不到预期水平。多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤、既往有肝素使用史的患者。据研究，肝素耐药可能与下列因素有关：血中AT水平降低2。血小板计数增高，活性增强，释放促凝物质如血栓素（TXA2）、血小板血栓蛋白（TG）和第四因子（PF4），从而减弱肝素效价。因子增高，通过丝氨酸蛋白酶激活内源性凝血系统。纤溶活性降低，部分抵消肝素抗凝作用。丝氨酸蛋白酶作用强的d2E球蛋白，d抗胰蛋白酶减少，a、a、a反应相应活跃。体内网状系统和肝脏产生肝素减少，肝素活性降低。凝血活动增强。肝素耐药发生后应及时处理，以免造成严重后果。处理方法有：输新鲜冰冻血浆或输新鲜全血，增加血中AT含量。输浓缩AT。肝素耐药的发生率虽然很低，但若处理不当，就会影响手术的正常进行。本例病人的处理我们有以下体会：患者为感染性心内膜炎，血小板计数偏高，术前就应警惕肝素耐药的发生。肝素的追加量超过6mg/kg而ACT仍低于480s，应及时输新鲜冰冻血浆补充AT。缩短体外循环期间ACT监测时间，特别是复温时肝素代谢增快，以防凝血意外的发生。 参考文献 1金有豫药理学M第5版北