急性重症胰腺炎45例诊治体会.doc

急性重症胰腺炎45例诊治体会 【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎诊治经验。方法 自1986年以来，共收治45例重症胰腺炎患者，回顾分析其中的临床特点、手术和非手术结果。结果 28例非手术治疗，治愈23例，死亡5例；17例手术，治愈11例，死亡6例。结论 积极的非手术治疗方法对重症胰腺炎有较好的治愈效果，手术疗法要严格而准确地掌握手术适应证。 【关键词】 重症胰腺炎；手术与非手术治疗 急性重症胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器的功能或出现坏死，发病凶险，治疗效果差，病死率高，死亡率一般在20%30%。自1986年以来，收治45例急性重症胰腺炎患者，死亡率24.4%，对于基层医院来讲，取得了较满意的治疗效果，现将临床经验总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组45例中，男30例，女15例；年龄1180岁。其中胆源性33例占73.3%，酗酒5例占11.1%，脂餐饮食7例占15.6%。1.2 诊断标准 病例中均有突发上腹部剧痛，恶心、呕吐，腹胀，伴腹膜刺激征，血淀粉酶高，B超、CT示胰腺肿大、质地不均匀或坏死。按照1992年5月中华医学会外科学会提出的急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准，4项中有2项或2项以上者级32例，级13例。1.3 治疗结果 非手术治疗28例，治愈23例，死亡5例，死于MOF或ARDS。手术治疗17例，治愈11例，死亡6例，其中术后消化道大出血，死亡1例，该病例患有乙型肝炎、肝硬化；术后胰瘘患者2例死于MOF；感染3例，分别是腹腔感染积脓，肺病感染伴有呼吸衰竭，泌尿系感染、肾功能衰竭死亡。2 讨论2.1 非手术治疗2.1.1 一般治疗 禁食、插胃管、持续胃肠减压，补充纠正水电解质酸碱平衡紊乱、肠外营养，低钙者补钙。2.1.2 药物治疗 （1）镇痛解痉：用654-2解痉，加用度冷丁50100mg im镇痛；（2）5-FU的应用：5-FU为蛋白合成抑制剂，可阻断胰酶生成的环节；（3）生长抑素和细胞膜稳定剂：常用思他宁、善宁、乌司他丁等；（4）抑制胃酸分泌：洛赛克、甲氰咪胍，以阻断体液因素所致的酶分泌；（5）抗菌药物：环丙氟哌酸、头孢类、甲硝唑类联用以抗感染；（6）改善微循环：用丹参、低分子右旋糖酐，改善胰腺及全身微循环，减少血小板凝聚，降低血黏度，提高血浆胶体渗透压；（7）保护肝、肾功能，促进肠功能恢复：早期用硫酸镁或者胃管注入10%甘露醇300500ml，产生泻下作用，解除肠麻痹或腹胀。同时减少肠源菌及毒素的产生和吸收，减轻中毒性休克，改善呼吸窘迫作用，利尿，护肝；（8）中医中药：清胰号、号，大柴胡汤加减以及承气汤经胃管注入可明显降低胰腺消化酶的作用，泻下，使分泌毒物从肠道排出；（9）抗蛇毒血清：可中和胰酶的抗体。2.1.3 腹腔灌洗 灌入量低于流出量。2.2 手术治疗2.2.1 手术指征及时机 手术治疗是急性重症胰腺炎的重要治疗手段1，外科医生的职责在于把握好手术指征及手术时机：（1）胆源性胰腺炎并发胆道梗阻：非梗阻性胆源性胰腺炎，无感染者在急性胰腺炎痊愈后再行胆道手术，去除病因。（2）急性腹腔内、腹膜后高压和腹腔室隔综合征(ACS)：急性重症胰腺炎时，一方面腹腔内产生大量渗液，另一方面腹腔大量渗液和坏死组织刺激腹腔神经丛导致胃肠功能不全，迅速恶化，产生严重腹胀和MODS，必须及时手术减压24。（3）胰腺组织坏死合并感染：已证实的感染性坏死病灶大多需要急诊手术治疗。例如：患者在急性反应期后病情不见好转，持续表现全身感染长达10天或以上。患者在渡过急性反应期后再次出现全身炎症反应综合征。B超、CT发现胰腺坏死，脓肿形成。胰腺脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎或者有压迫症状的假性囊肿及确实不含坏死组织的胰腺囊肿5。(4)暴发性胰腺炎：它是第七届全国胰腺外科会议指出的一个新的亚群。指发病后72h内就出现多器官功能衰竭的重症胰腺炎。它常出现胰腺的广泛坏死，愈后差，病死率40%，多死于MOF，所以一旦诊断为暴发性胰腺炎，立即手术。（5）急性重症胰腺炎后期并发症：胰腺脓肿、假性囊肿，胰瘘。2.2.2 手术方法 胰腺坏死组织清除，胰床胰被膜松解，腹膜后减压，胆总管引流和胃、空肠造瘘术。由于术后胰腺坏死过程可继续，故术后仍需加强引流，继续腹腔灌洗6。2.2.3 手术并发症 常见有手术出血、胰瘘、感染、消化道瘘、胰源性低蛋白血症。本组手术后6例死亡，其中1例死于上消化道出血，2例死于胰瘘，3例死于感染。【参考文献】1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，163-165.2 Gecelterb G,Fahoum B,Gardezi S,et al.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitislan indication for a decompressing laparotomy?Dig surg,2002,19(5):402-405.3 Isenmann R,Rau B,Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup.Pancreas,2001,22(3):274-278.4 Schein M,Wittmann DH,Aprhamian CC,et al.The abdominal compartment syndrome the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure.J Am Coll