慢性乙肝临床辨证用药的几点体会.doc

慢性乙肝临床辨证用药的几点体会【摘要】 论述了慢性乙肝中西医的发病原因、病机转变、因果关系，根据肝功能化验、乙肝全套检查情况，结合临床症状、个体差异，以中医的辨证，西医的辨病的基础上，在不同的阶段表现进行分型选药组方治疗，突出湿热疫毒（乙肝病毒），正虚不抗邪（人体免疫力低下），久病必瘀（肝纤维化），采用清热解毒（抗乙肝病毒），扶正祛邪（提高机体免疫力），活血化瘀（抗肝纤维化），分别根据不同病理演变阶段的病机特点和各种病理因素进行灵活论治。 【关键词】 乙肝辨证用药临床体会慢性乙肝是严重影响人类健康的疾病之一，与肝硬化、肝癌关系密切。中医和西医对慢性乙肝的发病原理至今还未彻底明了，国内外也尚无满意的治疗方法和特效药物，但经过半个世纪的探索，中西医结合治疗乙肝病取得了不少进展，尤其在中医辨证与西医辨病相结合，多层次整体调节以上个体化治疗等方面有着独特的优势，现将笔者近几年的临床用药体会介绍如下。1 中西医对慢性乙肝的认识 1.1 西医认识 西医认为慢性乙肝由乙肝病毒（HBV）感染引起，使肝细胞发生免疫反应，引起炎症坏死和纤维化。大量的临床研究证明，HBV在体内持续复制，是引起肝脏病变持续活动和发展的病因，甚至可进一步发展为肝硬化、重型肝炎、肝癌，因此用抗病毒治疗来清除HBV是根本的治疗措施。 1.2 中医认识 中医认为慢性乙肝是由于湿热疫毒邪内侵，留滞不去，正虚不能抗邪，正虚主要指脾肾气虚，脾虚不运湿，肾虚不化湿，而至浊湿不降，清阳不升，湿热内蕴肝胆；邪留主要是指湿热疫毒久稽不除，伏结肝脏，湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，致病往往久日纠缠难愈，久病必虚，久病必瘀，因此虚实夹杂，湿瘀互阻，而致肝络受阻诱发鼓胀、癥瘕。总之，正邪相争（脾肾气虚，湿热疫毒），贯穿于慢性乙肝的整个过程。2 中西医对慢性乙肝治疗上的认识 2.1 西医 根据慢性乙肝是由HBV感染引起，因此抗HBV治疗是其中最主要的关键的措施；但诱发人体的免疫应答，使肝细胞发生免疫反应，引起炎症、坏死和纤维化，因此免疫调节剂可以提高人体的免疫功能，尤其是对HBV的特异性细胞免疫，可以识别和破坏HBV感染的靶细胞，清除HBV。西医对乙肝治疗，抗HBV与免疫治疗是两大法宝，但由于HBV在细胞内寄生和复制，抗病毒药物在细胞内不易达到有效浓度，目前的抗病毒药物尚不能彻底清除（CCDNA），HBV易发生变异，加上慢性乙肝患者，常对HBV产生免疫耐受和免疫功能低下等因素，而致疗效不够满意，复发率高。 2.2 中医 由于慢性乙肝发病机制较为复杂，很多矛盾汇集一起，既有湿热疫毒内蕴，又有瘀血阻络，脾肾气虚，因此给临床治疗带来了诸多不便，加之慢性乙肝病机演变不同，常出现错综复杂的临床表现，有时尚无明显症状、体征，也没有明显的发病过程，临床主诉很少，“无症可辨”，往往通过健康检查才发现有慢性乙肝，因此临床报道的证型很多不一致，意有30多种，可谓是症杂多变，类型兼夹不一。笔者根据乙肝全套及肝功能破坏程度，肝脏B超提示其组织的改变，结合临床症状，患者身体素质，进行辨证辨病相结合，选药组方。 2.2.1 乙肝全套化验大三阳，肝功能破坏（ALT升高） 此类传染性强，有临床症状，能引起患者重视，隔离规范化治疗，相对流行传染较小，相当于湿热疫毒蕴结型，正盛超出了胜邪的极限（正邪均盛），采用清热解毒，健脾利湿为基本治法，组方用虎杖10g，地苦胆20g，夜合草20g，白花蛇舌草30g，赤小豆30g，苡米30g，太子参15g，苦参15g，甘草3g。虎杖、地苦胆、夜合草、白花蛇舌草、苦参均为苦寒清热解毒之品，临床研究有较大的抗HBV作用，五味药联合应用，对HBV变异亦有作用，赤小豆、苡米、太子参健脾利湿，“上工治未病，见肝病当先实脾”，脾健湿除，有利预防HBV的传变，提高机体免疫机制，现代研究健脾能提高脾脏细胞的免疫，贮存血小板，预防因肝病诱发血小板减少性出血（肌衄），因此在选用苦寒之物时，仍要苦而不伤脾胃，寒而不凝滞，有利湿热毒疫的清祛而不被伏遏，故慎用龙胆草、黄连、黄芩、栀子等大苦大寒之药以防伤脾，而致水湿不运化，湿热疫毒更难清除，“运化中州，甘淡为宜”，清热解毒勿过苦寒。 2.2.2 乙肝大三阳，肝功能正常 此类病人为正不能胜邪，邪不能伤肝阶段，正邪相对均为平衡，因此临床上无症状，而病毒复制活跃，能正常工作，多见年轻体壮之人，社会活动频繁，最易流行传播，仍要加强重视治疗。中医辨证多属湿热疫毒交着型，治则宜清热解毒，益肾柔肝为基本法，组方为地苦胆30g，夜合草20g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，赤芍30g，桑椹子30g，仙茅10g，桑螵蛸10g，甘草3g，方中地苦胆、夜合草、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒 （抗HBV），赤芍活血解毒柔肝，桑椹子、仙茅、桑螵蛸益肾培本，扶正祛邪，从而打破邪不能致病，正不能胜邪的交着阶段，预防正虚时邪乘虚而犯，从而达到长治久安的目的。临床实验补肾之品能提高人体免疫，尤其是细胞免疫，从而达到清除HBV。桑椹子性味甘寒，入肝经，能柔肝除热解酒毒，治疗乙肝合并酒精肝效果甚佳。 2.2.3 乙肝大三阳，肝功能破坏，B超提示肝纤维化 此类病因多为慢性乙肝，经常性反复性发作，没有规范化、系统化的治疗，在治疗上而是时停时治，肝功能破坏，症状发生则治疗，肝功能基本恢复，症状缓解或消失停止治疗，如此反复最易导致肝纤维化，而致肝硬化、肝癌，俗称乙肝三步曲。甚至转化亚急性肝坏死（重症肝炎），中医属疫毒伏遏，肝络瘀阻，此类病人多为久病必瘀，久病必虚，虚实夹杂，气郁疫毒，痰瘀相互错杂，治疗上要辨别虚实的轻重，病邪病机的主治，选方用药，总之，应以清热解毒、祛湿化痰、通络行瘀为主。佐以扶正，加强脾肾功能，预防肝硬化腹水。组方为地苦胆20g，夜合草20g，虎杖10g，白花蛇舌草30g，马鞭草30g，溪黄草20g，赤芍30g，丹参30g，田七粉10g，龟版10g，鳖甲10g，铁包金15g，穿破石15g，五灵脂10g，黄芪30g，苡米30g，赤小豆30g，甘草3g。方中地苦胆、夜合草、虎杖、白花蛇舌草、溪黄草均为甘苦寒之品，清热解毒（抗HBV），田七、龟版、鳖甲、铁包金、穿破石、五灵脂软坚散结化痰，活血化瘀（抗肝纤维化），黄芪、苡米、赤小豆、甘草补脾益气渗湿，加强脾肾的功能，提高机体免疫能力。在没有腹胀、腹水的情况下禁用行气、理气、破气之品。以防耗伤脾肾之正气，现代药理研究及临床报道，此类药对肝肾均有轻重不同的毒副作用。 2.2.4 乙肝小三阳，肝功能不正常 说明乙肝病毒复制低的情况下仍能引起肝功能破坏，中医认为正虚不能敌外邪，稍有邪犯则内乱就动，导致一系列的脏腑功能紊乱，与近来临床研究的乙肝小三阳，肝功能破坏；乙肝小三阳，HBV-DNA阳性易诱发肝硬化及肝癌的机理是一致的。治则以培本为主（补益脾肾），增强体质，佐以清热利湿解毒（抗HBV），组方为黄芪30g，太子参15g，枣皮10g，赤小豆30g，扁豆15g，地苦胆20g，夜合草20g，板蓝根15g，甘草3g，苦参10g。方中黄芪、白芍、枣皮、太子参、扁豆均有健脾益气补肾之功。调补先天、后天，而驱邪与外域“防肝病传脾，故当实脾”，达到扶正祛邪的作用，佐以甘寒清热解毒之品，清除HBV，而又不伤脾肾之功。 2.2.5 乙肝小三阳，肝功能正常 说明HBV复制低，传染性小，未引起肝功能破坏（脏腑机能紊乱），此类病人往往无临床症状，通常在健康体检中方能发现，患了慢性乙肝，由于个人的体质差异，往往肝功能及HBV-DNA经常波动破坏或阳性，临床上认为连续23年肝功能定期检查正常，HBV-DNA阴性，不必药物治疗，注意饮食调理、劳逸结合，避免过重、过繁的体力、脑力劳动。充分调动本人的免疫机制（抗病能力），有相当一部分病人自行痊愈，有部分人终身保持此状，对身体工作均无妨碍，但为了预防万一，经常服用护肝药及柔肝健脾的中成药，对预防肝功能破坏、肝纤维化是有相当益处的。总之，补不能碍脾，补不能留邪，禁食用对肝功能有损害的食品，避免肝脏的负担。 2.2.6 乙肝小三阳，肝功能破坏，B超提示有肝纤维化 此类病人多认为乙肝小三阳，复制率低，传染性弱，临床症状不典型，未及时采取治疗，加之有个人嗜好史（酒），或形体肥胖（脂肪肝），亦是健康检查时才发现肝功能破坏及肝纤维化。中医属湿毒痰饮蕴结肝胆，肝络瘀阻之症（相当于HBV无应答型，临床治疗往往难以收到满意的疗效），治则：利湿解毒，化痰祛瘀通络，组方：茯苓15g，苡米30g，竹叶10g，猪苓15g，夜合草20g，地苦胆20g，马鞭草20g，白花蛇舌草30g，天竺黄10g，菖蒲10g，竹茹10g，丹参30g，山楂30g，王不留行子30g，甘松10g，丝瓜络10g，酒大黄4g，甘草3g。方中茯苓、苡米、竹叶、猪苓均为健脾渗湿之品，而利湿不伤肝肾之阴，夜合草、地苦胆、马鞭草、白花蛇舌草清热解毒兼有化瘀之功，天竺黄、菖蒲、竹茹清化经络之痰，以防风痰阻络，山楂、丹参、王不留行子、甘松、丝瓜络、酒大黄活血化瘀以走肝经为主。此类病人应注意饮食习惯，减肥预防脂肪肝，否则疗效甚微。3 小结 肝脏为人体解毒的加工厂，与中医主疏泄调节是一致的原理，故在治疗上应以护肝（扶正）疏导调理为基础，以抗HBV治疗为原则（清热解毒祛湿）。根据肝功能的生理功能，在临床上用药应“轻”、“专”、“精”，轻：指药品性味轻淡之品，不能过于芳香苦寒厚味之品，否则伤正