胆总管囊肿外科治疗的对策及体会.doc

胆总管囊肿外科治疗的对策及体会【摘要】 目的 总结胆总管囊肿的治疗对策及体会。方法 对我院2001年至2008年实施手术治疗的15例胆总管囊肿患者的临床资料进行回顾分析。结果 所有病例均无吻合口狭窄，无胆管癌表现，疗效满意。结论 胆总管囊肿的外科治疗是切除囊肿壁、重建胆管，重建胆管首选胆管空肠Roux-en-Y吻合。 【关键词】 胆总管囊肿 囊肿切除 重建胆管胆总管囊肿亦称先天性胆总管囊性扩张症。多见于小儿,然亦有一些人于成年期才因胆管感染、结石形成、胆管梗阻等并发症而出现临床症状。本研究对我院15例手术治疗的成人胆总管囊肿的临床资料进行回顾性分析，对手术时机及手术方法、术中注意事项及术后处置进行讨论。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共15例，其中男4例，女11例。年龄630岁，平均21岁。 1.2 方法 依Flanigan分型：型12例，占80%，行囊肿切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合；型2例，行囊肿切除、修补胆管2例，另外1例因合并急性化脓性胆管感染而行囊肿外引流,3个月后再行囊肿切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。 2 结果15例患者中，术后胆漏1例，通畅引流40天痊愈；余14例治愈出院。12例患者得到随访28年:3例表现反复轻度反流性胆管感染，抗生素治疗可以控制；所有病例均无吻合口狭窄，无胆管癌表现，疗效满意。 3 讨论近年来的临床观察提示胆总管囊状扩张的形成，多伴有胆胰汇合异常，即胆胰管常在十二指肠壁外汇合1，因合流的位置较高，故有胰液反流至胆管内。由于胰液的向胆管反流,胆总管囊肿内胆汁引流不畅,胰酶的激活及对组织的刺激作用,胆盐的分解等,均是胆总管囊肿的炎性病理改变,结石形成,肝脏损害和随后发生癌变的基础。据统计癌变率在2.5%15%1。囊肿肠道内流术并不能消除胆总管囊肿的各种致病因素，反而使其加重，故此种手术已逐步放弃。因此，治疗上目前一致性的意见力求做到切除胆总管囊肿以消除病变,预防癌变和使胆胰分流1。 3.1 胆总管囊肿的手术时机及手术方式的选择 （1）婴儿期巨大胆总管囊肿及缺乏施行胆总管囊肿切除术必要技术条件或患儿不能承受更大手术者，则行胆总管囊肿十二指肠吻合术作为过渡性手术，等条件成熟后再行二期胆总管囊肿切除术。（2）对于急性化脓性胆管感染则行胆总管囊肿切开引流,待炎症消退，身体状况好转后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。（3）成人胆总管囊肿因技术上原因不能施行囊肿切除术者，病人情况难以承受囊肿切除复杂手术者。则行胆总管囊肿空肠吻合术。（4）对以上病人均应行胆总管囊肿空肠Roux-en-Y吻合术：胆总管囊肿第、型,病人情况能承受复杂手术者；成年人胆总管囊肿；成年病人在幼年时曾行胆总管囊肿十二指肠吻合术者；曾行囊肿肠道内引流术但症状继续；曾行囊肿内引流术的再次手术；囊肿有癌变而尚能手术切除者。 3.2 术中注意事项 （1）胆总管囊肿切除术的要点是避免发生副损伤，因而要求注意解剖囊肿的内侧缘和胰腺段，若囊壁经病理切片证实为良性病变时，在解剖困难或出血多的部位，可将纤维壁层留置，不致发生不良后果。由于胆总管囊肿常伴有胰胆管连接异常，在解剖囊肿远端时应注意异常的胰胆管合流。若向下沿囊肿壁分离至十二指肠后胆总管的胰头部分，要特别注意勿损伤胰管开口，此时可达囊肿下端的较狭窄部，可将囊肿壁剪开，从囊肿内观察胰管的开口部位，在保证胰液引流通畅的前提下，直视下剪断囊肿的下端；如无法从囊肿观察到胰管开口，可保留囊肿部分下端，用2.5%碘酊或石碳酸破坏其内膜；远端用丝线间断缝合关闭，外层再缝合胰头包膜覆盖。（2）为利于进行胆管空肠吻合及防止日后吻合口狭窄，向上分离囊肿至左右肝管汇合下2 cm处，切断囊肿上端，直视下以肝总管开口为中心，保留一圈大于0.5 cm宽的扩大部分，进行胆管空肠吻合，保证吻合口大于1.5 cm。（3）腹腔引流管应放在肝下区和胰头部，因为在分离囊肿的下端时，需要分离胰头部，术后可能出现暂时性的胰漏，为预防术后胰漏的发生，此处引流管一般放置8天。（4）采用胆管空肠Roux-en-Y吻合时，应旷置空肠襻50 cm，将近端空肠的断端沿远端空肠的一侧行斜行半周端侧吻合，再将吻合口上方两段空肠平行靠拢缝合10 cm，以求两段空肠蠕动同步，减少肠内容物反流。（5）型胆总管囊肿为胆总管憩室。若胆总管无明显扩张，宜行囊肿切除、间断缝合修补胆总管通向囊肿的开口，否则做囊肿切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。（6）当胆总管囊肿合并有肝内胆管囊肿时，可以考虑同时做肝叶切除，若肝内囊肿未处理单纯做肝外囊肿切除和胆肠吻合术时，手术往往并发肝内感染，需再次手术。但是假如合并肝内的广泛的肝胆管囊肿，则手术处理上十分困难。此时，手术后并发肝内感染的几率较高，反而加重病情，在手术前应详细研究，考虑手术的得失和对肝内病变的有效外理。 3.3 术后处理 术后密切注意生命体征，保持足够的24 h尿量；持续胃肠减速压至肠道功能恢复；注意引流通畅及腹腔引流的性质，若术后24 h引流液少于15 ml应考虑引流不通畅，注意有无胆汁或胰液，若无过多的引流物，一般少于10 ml，术后35天可拔除引流管，若有胆汁漏或胰汁漏，应维持引流管通畅，直至外漏停止。总之，胆总管囊肿的外科治疗是力求切除囊肿壁以消除病变，预防癌变，使胆胰分流。重建胆管，首选胆管空肠Roux-en-Y吻合。注意手术的时机及方式；术中应注意避免副损伤，如门静脉及胰管等；为防止术后胆肠吻合口狭窄，吻合时口径应大于1.5 cm。对囊肿上端及囊肿远端所保留的囊壁组织日后是否会发生癌变，已有文献报道对少量病例观察尚未有癌变报道2，可能与胆胰分流有关。注意术