胡燕生门诊质量工作评价课件

基于2011年版医院评审标准下 的医院门诊质量工作评价,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市病案质量控制和改进中心 胡燕生,前言,原国家卫生部医疗服务监管司在2011年11月25日发布了“三级综合医院及五个专科医院评审标准（2011年版）”“二级综合医院评审标准（2012年版）”及“评审标准实施细则（2011年版）”，正式开始了新一周期的医院评审。,前言,评审标准中有对医院门诊工作质量的要求和评价项目，非常清楚的表明现阶段三级、二级医院门诊工作中的质量、质量管理、质量评价的重要性，同时在标准和细则中都对门诊工作质量的持续改进做了分级（C、B、A）规定，提供了须遵循的PDCA循环原理，提请各医院管理层充分重视。,PDCA循环原理,P:Plan（计划） D:Do(执行) C:Check(检查) A:Action(处理),1.设立医院门诊工作质量指标，管理指标，工作流程，建立工作质量评价体系。,举例： 预约诊疗服务（门诊预约率40%，出院病人预约率60%，产科100%，口腔科100%） 年门诊量（本市、本区、外地、外区、外国、医保、新农合、自费、商保、就诊人员分类） 年门诊手术量上升（包括日间病房手术） 门诊人次均费用下降（药费、诊疗费、检查费、耗材费、其他）,诊疗技术、质量上升（院、科个人提供的诊疗项目数量，可开展的业务量，开展业务的质量水平，适宜性，合理性，与医保政策关系，价格） 工作质量评价体系（医疗质量、医疗指标、医疗安全、医院服务、医院绩效）上述五个体系，作为五个工作质量评价体系维度，辅以详细的数据组成门诊工作质量评价体系，客观上可以达到提高质量的目的。,1.设立医院门诊工作质量指标，管理指标，工作流程，建立工作质量评价体系。,门诊工作质量评价体系的设计、运营、监管、评价，应由主管院长负责，授权职能处室具体运作，门诊办公室是最主要的主责处室，门诊办公室主任应有能力积极促动这项质量管理工程的落实。,1.设立医院门诊工作质量指标，管理指标，工作流程，建立工作质量评价体系。,2.门诊技术工作质量须包括的内容,医疗技术质量：门诊医师为初诊或复诊患者提供诊断的准确性，治疗的有效性，辅助检查的合理性，操作的规范性，相关诊疗的专业咨询高水平的针对性，解答问题的易懂性，即可以表达出某个医院、某个科室、某位医师的诊疗技术质量的高低，医疗技术质量的优劣，患方和本院职工都能很客观的提出科室和个人。高级医师在诊疗中应体现出与技术职称相匹配的临床技术和人文关怀理念，防止低级缺陷案例的发生。,护理技术质量：门诊护士为初诊或复诊患者的护理技术提供准确、有效、适宜的技术及相关护理的专业咨询，且有针对性，如：静脉穿刺取血、输液、局部封闭、关节腔注射，换药、拆线、肌肉注射、增强造影剂注射、各种皮试及眼科，皮肤科等的治疗，即可表现出某个医院，某个科室，某个护士的护理技术质量的高低。患方和本院职工都能提出护理质量优劣的科室和个人。高年资和有经验的护师应指导下级护士工作，防止出现低级的护理技术质量缺陷的案例发生。医院管理层如不关注和重视门诊护理质量，将是一种重大质量缺陷产生的隐患。,2.门诊技术工作质量须包括的内容,医技检查技术质量：门诊医技科室的医师、技师，如放射科、物理诊断科、病理科、检验科的检查对初诊或复诊患者的疾病诊断、治疗指导都有重大的帮助，提高阳性率，准确率，是表达技术质量的关键。药师准确调剂处方，发现问题，及时纠正，是质量的保证环节之一。医技科室的工作质量优劣，对门诊质量的高低有巨大影响。医技科室中的医师、护士、技师岗位不同，但质量的标准要求是一样的。同时也可以看到，大量先进设备、仪器的功能和数字化技术为保证质量提供了可能，降低了难度。但由医师出具的报告质量，仍需依赖医师人工的诊断技术质量，这是必须认知和重视的。,2.门诊技术工作质量须包括的内容,3.门诊服务质量项目,门诊业务流程设计的合理性：改变医院旧有模式下的管理方式，管理观念，改变以医院内部工作流通为中心设计门诊业务流程的理念，以方便患者，保证医疗安全，医师工作流畅，减少不必要的环节而设计。如怎样克服重复排队，重复交费，重复挂号，重复取药，重复抽血，采取尽可能优选的统筹法减少重复现象，业务流程不合理时应关注长距离运送病人途中的安全；乘电梯时的患者安全，门诊业务服务流程设计的合理程度与患方就医时的心理耐受程度有关，与满意度调查结果有关，与出现纠纷的多少有关。,服务态度：正面、准确的回答患方提出的问题，并积极协助解决，为患方提供帮助，以礼相待，注意交流的语气和方式，讲解，回答的时间长短，都能有效的降低患者对服务态度不满意的投诉，不应出现不理睬，不回答，不解释，不说明，要提高服务技巧。因医保政策或其他政策患者不理解的解释和说明，是在诊疗中每天须面对的。受医保政策中的技术性缺陷影响和患方就医中的不良行为影响，服务态度的满意度可能会不高。,3.门诊服务质量项目,履行告知义务：初诊或复诊中的疾病诊断，性质，程度，目前的处置办法，可能产生的费用及自费金额，不良预后，并发症或疾病都应清楚、明白的告知患者或家属，以取得患方在诊疗上的合作，依法履行告知义务是临床执业医师的执业行为之一，各级医师必须重视！因告知不全面或未告知而出现纠纷的案例时有发生，且医方败诉，与医师依法执业不严谨的工作作风有直接关系。,3.门诊服务质量项目,标识：凡门诊可能有患者需要去的地方，必须要标识清楚，准确，实用，易懂，指路标识设置位置不能中断，须分段持续指向，如临床科室、专业、检查室、药房、挂号、交费、楼层、卫生间、医院大门（东、南、西、北）及重要的提示性、醒目的标识，如停车场、急诊科，设计的高度、位置、字体、语种都会对门诊服务产生影响。我国许多患者、家属不习惯使用标识或看不懂提示的意义，如果院方标识位置、字体、大小、高度均不合理，将会增加由此带来的麻烦和不满。标识的设计、制作应由医院授权的部门主责管理，统一落实。,3.门诊服务质量项目,卫生间：干净、无异味、数量适宜，位置合理，使用方便，随时保洁，有多种提示牌（防滑、禁止吸烟等），卫生间的实际状况表达出一家医院的文化和基础管理，不可轻视。 门诊环境：就诊环境应整洁、干净、通风、噪音少，有良好的制冷、保暖技术，候诊椅数量充足，摆放适宜，提供诊疗信息的视频、音频、有叫号系统及基本信息（患者姓名、就诊号、就诊诊室号），各种事项提示屏幕、广播。国有、公益性的三级医院，改善门诊环境，提供信息化技术与诊疗工作质量有同等重要的功效。,3.门诊服务质量项目,分诊台：在医院网络化技术应用中，分诊更应快捷、准确、护士应具备指导患者候诊、就医的能力，分诊台配以分诊屏幕，叫号系统，预约分号，分时段就诊引导，维持候诊区、诊室、治疗室的秩序。分诊台、候诊区应有本科室就诊中的各种提示说明。 各种时间服务：预约挂号时间、各种检查、治疗预约时间，候诊时间，等待各种检查时间，出报告时间，应在适宜的门诊厅内、取血室、检验科旁有明显的公示牌（板），让患者、家属有心理准备。,3.门诊服务质量项目,建筑设计和布局合理：建筑不合理，但科室工作用房可以布局时在某种程度上加以弥补，建筑设计合理，布局不合理，考验的是医务人员和患方的心理耐受力。减少各类人员的往返及距离过远可能存在的患方安全风险，提高安全系数，是院领导、职能处室领导的职务责任。随着医院建筑设计的水平提高，医院管理者能力的上升，因建筑的缺陷造成人流、物流的非合理性导致的病人不满意也会下降。,3.门诊服务质量项目,4.门诊工作质量的满意度,患者（门诊、住院） 政府（医管局、卫生局） 第三方（社会各界） 本院职工（在职、退休） （1）北京市医院管理局患者满意度调查表 （2）北京朝阳医院职工满意度调查表,满意度调查表的设计，涉及的内容、项目从另一个角度可以充分表达出某个医院、某个科室、某位医务人员的门诊工作质量、服务质量、是客观评价之一。目前，医疗机构的各级领导都空前重视满意度，卫生局、医管局考核医院、院长的指标中满意度占有重要权重，医院领导层在关注满意度是否达到80%时，应努力，尽快改掉不满意项中的缺陷。,4.门诊工作质量的满意度,5.门诊工作得特点,门诊量大：主要是三级甲等医院（综合、专科、专病），初诊与复诊病人当日门诊人次均超出有关部门的工作量预设值，每位医师每小时诊疗病人量超过极值，平均每位医师与患者/家属交流的时间被迫缩短，降至最低限，尤其是诊断明确的，慢病，无需调整用药的复诊患者。常规门诊取药，开复诊化验检查者，时间更短。在这种情况下，易忽略问诊和查体，无法发现可能存在的其他问题，及个别时出现投诉或引发纠纷，这种现象在短期，特别是在三级医院中不会改变，务必使我们的医师有充分的心理准备。,流动量大：初诊病人占有相当大的比例，外地病人占一定比例，常见病，多发病为主，外地患者初诊时流动于各医院之间。 开药者多：三级医院门诊量中被大量开药患者占用，是院长最不情愿的，尤其是医保试点的“总额预付”医院。但在目前社区医疗质量不被信任，医疗技术急待提高，医保政策不配合卫计委政策时，将肯定会持续下去。全国需长期服药的各种、各类慢病患者基数大，且每年有增加，医保付费总额控制，次均费用控制都转嫁到医院，这种状况政府主管部门应协调，职能部门应研究对策。,5.门诊工作得特点,门诊病历的书写：按卫生部（卫计委）的“病历书写基本规范”要求，每个就诊患者，不论是初诊还是复诊，不论是常规取药，还是拆线、换药，每次均应规范的书写病历。全国各省、市、自治区卫生厅（局）都有文字性的规定和要求，不论是建大病历，还是使用门诊手册，项目中包括，但不仅限于：患者姓名、性别、年龄、病案号、ID号，医院名称、科室名称、就诊日期，准确的主诉，突出疾病特点的现病史，既往史中重要系统器官疾病，全面的专科查体，针对强的辅助检查，疾病的临床诊断，医嘱（处置）的合理性适应征，医师签字。无论手工书写或是计算机打印，还是“电子病历”都是如此。门诊电子病历模板的设计应合理、易用、符合卫生部（卫计委）的规范。一个诊疗过程后，医师不书写病历是不允许的，这是一种执业不良行为，是一种落后的文化。,5.门诊工作得特点,6.相关说明,建病历：全国大部分省、市、自治区门诊病人就医不建病历，使用诊疗手册。北京市近几年大量使用门诊手册，大幅减少建病历，避免了许多矛盾和棘手的麻烦。不多的医院及规定病种仍需建病历，即派发一个病案号，出库、回收、入库、保存、再利用，这主要出现在大量科研、教学在门诊的医院，便于保存和利用。建病历的患者要有派发的，在某院的唯一病案号，有姓名主索引，有整套医院的病历项目，有保护袋，就诊时需专人送达诊室，诊疗结束后由专人回收，归档。门诊诊疗手册则由患者自行保存。每次诊疗时提供给医师做病历记录，就诊结束后自行保管，备下次就诊使用。,门诊信息化程度：当电子病历技术在门诊工作中全部应用后，改变了传统的手工化、半手工化的病案管理路径，改变了病历书写方式、载体和建病历的模式，采集到患者的诊疗信息，一般信息，即使不建病历，使用手册的患者完整的自然信息和诊疗信息都能够被收集、共享，改变了以前使用手册无信息保留的情况，对医患双方提供了信息再利用的便捷。门诊信息化，电子病案化的起源在挂号处，接收、存储、再利用是在病案科。,6.相关说明,门诊病历采用机打技术或电子病案网络技术：当模板设计合理（结构化、半结构化）时，即不会出现手工中易出现的缺点，如：字迹潦草，不易辨认，漏项，错字，病史、查体记录不全，非医学用语，医、患双方反映良好，但作为临床医师都不能滥用此技术。以致出现粘贴、拷贝后的低级错误，网络化管理可以很方便的查到不写病历的医师和病历书写中的缺陷。,6.相关说明,病案号技术：目前国内主要应用的有病案一号制（一号分开制、一号集中制），两号制（门诊、住院各派发一个号）因一号制在应用中的优点大于两号制，所以使用一号制医院更为广泛，这对电子病案的设置有一定的影响。在病案信息管理技术中病案号可以做质量检索和查询，病案标识技术的使用，在我国是一个“古老”的话题，在应用网络化，数字化技术的现在，研究和实践这个题目很有必要。,6.相关说明,7.门诊中科室医、护人员的责任,临床医师的主要责任：临床医师应在门诊诊疗过程中，依法履行执业规范，病史问清，查体做全，辅助检查证据力高，尽量得出准确的临床疾病诊断，提供适宜的治疗医嘱和复诊预约，在诊断疾病性质（良、恶性），病情（急、慢性），分期（早、中、晚期），治疗难易度，风险评估，预后，可能出现的并发症，伴随基础病对本次疾病诊疗的影响程度，用药的名称（化学、商品名），剂量，方法，途径，时间，副作用，都需要向患者及家属清楚的告知。当需会诊、转诊、住院、手术时，须明白的告知患者及家属，需要患方签字。特殊情况时医师需主动与病房、急诊、医技科室，上级医师联系，保证患者的诊疗安全和质量，如需复诊，医师须主动提供预约手续 。,分诊、治疗护士的主要责任：合理分诊，引导就医，维持候诊秩序，解答一些与就诊有关的问题。在网络技术应用的医院中，护士必须改变传统的工作方式，候诊、分段就诊、诊室秩序的质量，都会因采用了网络技术而得到改善，台湾省几家医院的门诊网络技术和护士工作方式值得借鉴，护士应培养自身在患者候诊时发现问题，协调问题，解决问题的能力和技巧，分诊工作看似简单，实际上有技术含量。,7.门诊中科室医、护人员的责任,医技科室：不论是医师还是技师，都应保证本职工作完成的数量、质量、时间、安全，在病患做检查中尊重、保护其隐私的方法和意识，对于突发医疗事件，其他事件，有应急处置能力，包括心肺复苏和抢救及必备设施、药品。 职能处室管理者：承担着门诊工作的管理责任，在保证门诊工作质量的管理中必须有办法，有方法，有制度，有权威，有执行力，尤其突出实际的协调力，能否快速、准确、有效的解决问题，有易于执行，易于操作，易于考核的质量指标、数量指标。在保证门诊工作质量持续平稳的提高中，门诊办公室是主要的职能处室。,7.门诊中科室医、护人员的责任,8、科主任的责任,科主任是门诊工作质量、数量、服务综合目标的完成承担人，在我国三级医院的实际运营中，门诊医疗工作产生的收益大于住院医疗工作的收益。保证门诊工作质量的同时，也应在减少不应流失的患者，吸引患者就诊，提供优质服务上多做功课，特别是国家级，省、市级重点科室和学科。保障优质病源是促进学术、学科发展的必备条件之一，科主