射频导管消融快速性心律失常.ppt

射频导管消融 快 速 性 心 律 失 常,概 念,经外周动静脉穿刺技术将导管放置心脏内，通过对产生快速性心律失常的折返环路的关键部分或局灶病变进行电生理标测，再通过导管释放物理能量，消除产生心律失常的电生理基础，达到根治或控制心律失常的介入性治疗技术 射频为高频交流电，使局部心肌组织温度升高，产生干燥性坏死,明确适应证,预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者,明确适应证,典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者 非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者 不适当窦速合并心动过速心肌病 梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发 作效果不好,相对适应证,预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率 不快者 预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻 阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者,相 对 适 应 证,心房扑动发作次数少、症状重 不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好 梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受 频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习,非 适 应 证,预激综合征无心动过速、无症状 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻 不适当的窦性心动过速药物治疗效果好 阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻 频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习 梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好,室性心律失常的危险分层 和处理,室性心律失常的分类,种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速 发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常,一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CAST I CAST II SWORD EMIAT CAMIAT GESICA STAT-CHF MADIT CABG Patch trial,n=1455 (300 days) n=1325 (18 months) n=3121 (18 months) n=1486 (21 months) n=1202 (1.79 years) n=516 (24 months) n=674 (45 months) n=196 (27 months) n=900 (32 months),Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEA CHF LVEF 35% CHF10 VPCs/hour Post-MI LVEF 35% NSVT Inducible, non-suppressible VT Coronary bypass surgery patients LVEF 35% Abnormal SA-ECG,Encainide/ Flecainide Moricizine d-Sotalol Amiodarone Amiodarone Amiodarone Amiodarone Implantable defibrillator Implantable defibrillator,7.7% vs 3.0% (PL) p0.001 Early SD: 17 vs 3 (PL) p0.02 5.0% vs 3.1% (PL) p0.01 13.9% vs 13.7% (PL) p=NS 6.2% vs 8.3% (PL) p=NS 33.5% vs 41.4% (control) p0.3 39% vs 42% (PL) p=NS 15% vs 38% (control) p=0.009 22.6% vs 20.9% (control) p=NS,抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总,一级预防以药物为主，ICD？,心肌梗塞后心律失常,研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加,CAST I 和CAST II研究 - N. Engl. J. Med. 1989, 1991,类抗心律失常药对死亡率的影响,死亡危险性 A Act, 253/3292; pla 217/3290 B Act, 306/7068; pla, 275/6945 C Act, 97/1303; pla 74/1235 1.79 总计 Act, 660/11712; pla 571/11517 p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) 类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例） 注：（ ）方形面积大小代表信息量（病例数） 横线代表比数比（OR）95%可信限 直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（） OR=1.0表示无差异 死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla ),类抗心律失常药物受体阻滞剂,阻滞剂在AMI中的应用 对照组优于治疗组 治疗组优于对照组 (%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滞剂长度治疗试验（组别） Wilhelmsson （49.5%） Ahlmark （38.9%） Barber （13%） Mlti study （23.1） Andersen （3.0%） Baber （-6.7%） novwegian （35.8%） BHAT （22.5%） Hunsteen （31.5%） Julian （17.9%） 阻滞剂治疗AMI长程效益比较,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,ICD在一级预防中的应用 （摘自2008年ACC/AHA/HRS指南）,1、心肌梗死或非缺血性心肌病所致LVEF35%，且心梗40天以上，纽约心功能或级 2、心肌梗死所致LVEF30%，且心梗40天以上，纽约心功能级 3、心肌梗死所致非持续性室速，LVEF45%且电生理检查诱发持续性室速或室颤 4、对于肥厚性心肌病出现3个及3个以上危险因子（既往SCD史、SCD家族史、自发室速、晕厥、室间隔厚度30、运动时血压反应异常）时为ICD的适应证 5、右室心肌病只要有一个危险因子（SCD史、室速导致晕厥、右室广泛受累、左室受累、多形性室速、心尖室壁瘤） 6、心脏离子通道病：只要有晕厥或室速,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,急性心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,持续室速：终止发作,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）,多形性室速： 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 获得性QT延长： 电解质紊乱：低钾，低镁 心动过缓：高度房室阻滞，窦缓 药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等 液体蛋白饮食,扭转性室速的治疗,停止使用可致QT延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮 纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。 注意及时复查电解质,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏 持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,无脉搏心脏骤停的处理流程 （节选）,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂,2005年AHA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位,Access for Medications: Correct Priorities During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence. After beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,2005年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化,The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked. It can be administered before or after shock delivery, in a CPRRHYTHM CHECKCPR (while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence (repeated as needed). This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions. The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics. Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate).,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类),室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗 电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证 据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点 认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前 述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,ARREST试验,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟 晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施,ICD在二级预防中的应用 （2008年心脏节律异常装置治疗指南）,1、非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的室速导致心脏骤停 2、器质性心脏病引起自发性持续性室速 3、原因不明晕厥，电生理检查诱发血流动力学变化的持续室速或室颤,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律