小儿人感染h7n9禽流感救治时注意事项课件

小儿人感染H7N9禽流感 救治时注意事项,南京医科大学附属南京儿童医院 急诊科/PICU 喻文亮 电子邮箱：bobywL163.com,中国唯一一例儿童H7N9患者,患儿李某是上海的一名幼托儿童，于3月31日出现发热39、流涕症状，4月1日前往上海市六医院金山分院就诊。4月3日，市六医院金山分院将患儿转至儿科医院隔离治疗，当时患儿一般情况良好，体温36。4月2日晚上，上海疾病预防控制中心报告实验室检测结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性，即将标本送至中国疾控中心进一步检测确认。4月4日下午，上海市级临床专家组对该病例进行讨论，诊断该病例为人感染H7N9禽流感病例。 没有呼吸道症状，辅助检查结果完全正常。 目前在康复中。,怎么抢救可能出现的小儿H7N9重症？,借助成人的经验，研究、分析成人重症特点，模拟小儿出现的优选方案。 借助既往救治病毒性肺炎合并ARDS的经验,尤其是甲流、腺病毒肺炎及麻疹肺炎的经验。,重症病毒性肺炎合并ARDS的挑战,There is nothing more helpless than to sit at the bedside of a patient, adjusting ventilator settings while the severity of respiratory failure continues to worsen. Hubmayr . Chest, 2010, 137, 746,没有什么比这一点让你更感到无助了，你 一直坐在病人的床边，不停地调节着呼吸 机，可病人的呼吸衰竭越来越重。,呼吸机参数 患儿，男，1岁，腺病毒肺炎。,小儿病情发展可能更快,注意事项1：,小儿病情进展更快,上海贺某，4.1畏寒，4.3发热肺炎，4.7早上气促，上午9：15入院，下午18：45即死亡。 对4.7前死亡6例分析，从发病到死亡仅为13天，从发病到加重平均7.2天，从加重到死亡，仅为5.6天。 儿科病儿本来起病及加重就特别快，故一旦有可疑症状与征象，不能等检查、等会诊、等决定，先用药、先监护、先抢救再说。 发现有问题，一定要迅速送到具有PICU的医院，或能插管上机的儿科救治。,病毒性肺炎易有自发性气胸,注意事项2,坏死性细支气管炎：管腔充满 坏死的上皮细胞及炎症细胞 肺泡中纤维性渗出 右图示气道壁广泛性毁损,Mauad, Hajjar, Callegari, et al.AJRCCM，2010，181：72-79.,甲流病人自发性纵隔积气胸片（左：正位片，右：侧位片） A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌连续征；C：心左缘透亮线； D：皮下气肿；E：胸骨后积气；F：后上部纵隔气肿,甲流病儿自发性纵隔积气胸片（左：正位片，右：侧位片） A：三角帆征（天使翼征）；B：膈肌连续征；C：心左缘透亮线； D：皮下气肿；E：胸骨后积气；F：后上部纵隔气肿,病毒性肺炎：自发性气胸多见,关键是你尚未上机，即出现自发性气胸 上机更易致气胸，若患儿上机后突然加重，一定要首先排除气胸，紧急摄片，若有气胸，作紧急胸腔闭式引流。若不及时处理，极易导致死亡。 负压要相对高，以对抗PEEP,调整PEEP及胸腔负压引流 患儿，男，9月，病毒性肺炎ARDS, PEEP 8, FiO2 0.8 P/F 71.25,小儿感染性休克诊断标准与成人不一样,注意事项3,美国匹兹堡儿童医院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少,不能等到血压低才诊断和抢救感染性休克,机械通气常用参数 避免延长管,注意事项4,呼吸机应用,模式：压力控制通气或容量控制通气；小儿多用压力控制；肺顺应性差者压力控制通气模式更好。 紧盯潮气量，6-8 ml/kg, 可低至3-4 ml/kg,不可大于10 ml/kg. 牺牲氧合保护肺。氧分压可在60-70 mmHg，但要维持潮气量不能太高。 PIP可15-30，频率 20-40bpm, FiO2可与PEEP捆挷使用。 适度镇静？：咪唑安定：0.1-0.3 mg/kg.hr，更强，肌松,,延长管显著增加患儿的解剖死腔,达菲 补液,注意事项5,只要怀疑H7N9，不论时间，均用达菲,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药： 体重不足15kg者，予30mg b.i.d.； 体重15-23kg者，予45mg b.i.d.； 体重23-40kg者，予60mg b.i.d.； 体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 FDA去年11月曾警告说，“达菲”可能会在患者，特别是儿童中引起精神错乱和幻觉等严重的副作用，甚至造成死亡。,保守补液,最新研究显示儿童ARDS患儿补液相对成人要大。 上机后开始三天要尽量维持出量大于入量。 ICU中患儿液体入量 小于10 kg, 每天液量=体重100 10-20 kg, 每天液量=（体重-10）50+1000 20-30 kg, 每天液量