流产和宫外孕医学

早 产 premature delivery,早产 (premature delivery ),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩，新生儿体重在1000-2499g之间者。占分娩总数的5%15%,早产对新生儿的影响,新生儿称早产儿，体重2500g，各器官发育未成熟。因此RDS，坏死性小肠炎、高胆、颅内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、硬肿、脑 瘫的发病率增高，出生体重越低预后越差。,早产的分类及原因,自发性早产 未足月胎膜早破早产（PPROM） 治疗性早产,自发性早产,最常见的类型，约占45%。发生的机制主要为：1.孕酮撤退2.缩宫素作用3.蜕膜活化。 高危因素：早产史、先兆流产史、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、吸烟、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀、及胎盘因素等。,未足月胎膜早破早产（PPROM）,高危因素： PPROM史、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。,治疗性早产,由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未足37周时采取引产或剖宫产终止妊娠，即为治疗性早产。 终止妊娠的常见指征有：妊娠合并症/并发症：PIH、ICP、心脏病、急性阑尾炎、胎盘早剥、前置胎盘出血、胎儿窘迫、胎儿生长受限等。,预测,阴道超声检查：宫颈长度小于2.5公分，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。 免疫法测定宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白(fFN),fFN50ng/ml为阳性,则提示胎膜与蜕膜分离, 有早产的可能.若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达95%。,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度, 超声: 测量宫颈管长度及宫颈内口形态,预测,临床表现及诊断,1.诊断依据 (1)妊娠28周后37周前出现子宫收缩，由不规则宫缩向规则宫缩发展 (2)有少许阴道流血或血性分泌物 (3)宫颈管逐渐消失，随后宫口扩张,临床表现及诊断,2.分类诊断 （1）先兆早产 规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短 （2）早产临产 4次/20min或8次/60min，宫颈展平80，宫口扩张1cm,临床表现及诊断,3.鉴别诊断 妊娠晚期生理性子宫收缩（不规则、无痛性、不伴宫颈管消退）,预防,1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防胎膜早破 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重 3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行宫颈内口环扎术,四、治 疗,原则： 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率,四、治 疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟 3、早产分娩期的处理,四、治 疗,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1、受体激动剂： 副作用：母儿心率快，Bp，血糖，水钠潴留，容量 肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾 慎用：心脏病、PIH、DM 常用药：利托君， 沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测：HR、Bp、宫缩,四、治 疗,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制Ca2+的作用 用药检测：膝反射+ 呼吸16次/min 尿量25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv,四、治 疗,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 3、阿托西班：其抗早产的效果与利托君相似，但其副作用少，在欧洲国家广泛使用。,四、治 疗,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 4、钙拮抗剂： Ca2+内流,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4,四、治 疗,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 5、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：A导管提前关闭- 肺A高压 抑制胎尿形成 - 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前,四、治 疗,（二）控制感染 （三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，也减少脑出血、坏死性小肠炎。 地塞米松6mg，im，q12h，共用4次,四、治 疗,分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 肌注 常规会阴侧切 2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异 常者CS 术前评估胎儿存活可能性,流 产abortion,流产(abortion):凡妊娠不满28周、胎儿体重不足1000克而终止妊娠者 根据流产发生时间的不同分为： 早期流产(early abortion):流产发生于妊娠12周以前者 晚期流产(late abortion):流产发生在妊娠12周至不足28周者,概念,病因,1染色体异常: 早期流产，染色体异常占 50%-60% 染色体数目异常 染色体结构异常,病因,2.母体因素 ： 全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌失调 创伤刺激 免疫因素,病因,3.父亲因素： 4.环境因素： 烟、酒、 咖啡、毒品、 放射线 有害化学物质、,早期流产 8周流产：绒毛发育不全易与底蜕膜分离 流产物多完全排除出血少 8-12周流产：绒毛发育茂盛与底蜕膜 联系牢固流产物不易完整排除出血多 晚期流产12周流产：胎盘完全形成先腹痛 排出胎儿、胎盘,病理,临床表现,流产的主要症状：停经、阴道流血、腹痛 早期流产：特点是腹痛出现在阴道流血 之后 晚期流产：特点是往往先有腹痛，然后 出现阴道流血 。 体征: 根据妊娠月份及流产过程不同而不同,流产的临床类型、诊断及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,先兆流产threatened abortion 诊断：1.停经史,流血少,腹痛轻或无。 2.妇科检查宫口未开,未破膜,子宫大小 与停经周数相符,妊娠物未排出。 3.B超示胚胎存活，HCG水平高。,先兆流产threatened abortion,处理：1.休息，酌情用药并严密观察 2.经治疗，症状不见好转或反而加 重，超声示胚胎发育不良， HCG持续不升，表明流产不可避 免，应终止妊娠人工流产或引产。,难免流产inevitablle abortion 指流产不可避免 诊断:1.阴道流血量增多,超过正常月经量, 阵发性腹痛加剧,或出现阴道流水。 2.检查子宫颈口扩张,有时可见胚胎组织 或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停 经周数相符或略小。 3.超声示胚胎死亡,HCG不升或降低。,难免流产inevitablle abortion,处理:1. 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组 织完全排出。 2. 早期流产及时行刮宫术 。 3. 晚期流产因子宫较大，出血较多， 可用宫缩素促进子宫收缩，促使胎 儿胎盘排出后再行刮宫术。,不全流产incomplete abortion 指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。 诊断：1.宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫 缩， 致使子宫出血持续不止，甚至因 流血过多而发生失血性休克。 2.妇科检查宫颈口已扩张,部分妊娠物嵌 顿于宫口,子宫小于停经周数。 3.超声示宫腔内有残留物。,不全流产incomplete abortion,处理：1. 一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮 术，清除宫腔内残留组织。 2.术中可使用宫缩剂减少出血。 3.有休克者，应输血输液纠正休克。 4.给予抗生素预防感染。,完全流产complete abortion 指妊娠产物已完全排出 诊断：阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消 失。检查宫颈口已关闭，子宫接近 正常大小。超声示宫腔内无组织物 残留。 处理: 若无感染征象,不需特殊处理。,三种特殊情况的流产,稽留流产 missed abortion 复发性流产recurrent spontaneous abortion，RSA 流产合并感染septic abortion,稽留流产 missed abortion 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 要点1:宫内滞留妊娠物已死亡，胚胎或胎儿死 亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应 消失。 妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数 小，质地不软。 2:胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，刮 宫困难。,稽留流产missed abortion,3:死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久, 可消耗母体大量凝血因子，引起凝血功 能障碍，甚至导致DIC。,稽留流产的处理,处理:1、 出血及凝血功能检查 2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行 处理 3、 术前应用雌激素 ，提高子宫肌 对宫缩素的敏感性 4、 刮宫或引产,复发性流产 （recurrent spontaneous abortion，RSA） 指自然流产连续发生3次或以上者。 特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流 产经过与一般流产相同 。,复发性流产 （recurrent spontaneous abortion，RSA） 病因：早期流产： 晚期流产： 常为黄体功能不足 宫颈内口松弛 染色体异常 子宫畸形 免疫因素异常 子宫肌瘤等 甲状腺功能低下,1.预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻 找病因是防治的主要措施 2.加强孕期保健,无明显原因者孕后可按先兆流 产处理 3. 对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在 妊娠1418 周行宫颈内口环扎术,复发性流产的处理,复发性流产的处理,4. 黄体功能不全者，应每天注射黄体酮20- 40mg至孕12周时即可停药。 5.甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲 状腺素 6. 淋巴细胞主动免疫治疗,流产合并感染septic abortion 指流产合并宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克，多由于阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起。,流产合并感染septic abortion,要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有 组织物残留。各类流产均可发生，在不全 流产中最常见 处理：感染性流产的诊断一旦确立，处理必须 掌握两大原则： 一是迅速控制感染 二是尽快清除宫腔内妊娠物,诊断,病史 体格检查 辅助检查 宫颈功能不全的诊断,辅助检查,B型超声检查 妊娠试验 孕激素测定,流产临床类型的鉴别诊断,异位妊娠 ectopic pregnancy,概述（Summarize）,.定义： 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的 妊娠，临床上习称宫外孕。 .异位妊娠发生部位： 输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部等。此外，剖宫产瘢痕妊娠近年在国内明显增多。最常见部位是输卵管，占95%左右。,异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5,输卵管妊娠（tubal pregrancy） 最常见的是壶腹 部妊娠,占78%，其 次是峡部，伞部和 间质部妊娠较少见。,病因etiology,1.输卵管炎症 2.输卵管手术 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生育技术 5.避孕失败 6.其他,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感,双合诊,辅助检查,妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,辅助诊断 妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断 孕酮测定,异位妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数10-25ng/ml之间，如果血清孕酮值大于25ng/ml，异位妊娠几率很小，如果其值小于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,辅助诊断 B超,超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价值,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人,辅助诊断 阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断 腹腔镜检查,腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,辅助诊断子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,诊断,症状 体征 辅助检查,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,治疗,期待疗法 药物治疗 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法,根治手术 切除患侧输卵管 保守手术 保留输卵管 腹腔镜手术,期待疗法,疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血-HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及 无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗 条件： 无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直