高尿酸血症与卒中医学

高尿酸血症与卒中,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,高尿酸血症发病率逐年升高,高尿酸血症已成为危害人们健康的重要代谢性疾病之一。根据我国近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症患者1.2亿。约占总人口的10%。高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期,高尿酸血症发病率逐年升高,90年代中期以后调查显示，男性HUA患病率为8.2-19.8，女性为5.1-7.,8.2-19.8,5.1-7,上世纪80年代初期，方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4，女性为1.3,10年间我国HUA患病率平均约增加了10倍,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期,1.4,1.3,HUA的诊断标准和分型诊断,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),HUA的分型诊断,HUA的诊断标准,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,HUA与多个重要靶器官损害密切相关,*Multifarious Articles,血尿酸的危害比较,美国WORKSITE 研究表明： 血尿酸每升高1mg/dl对心血管的危害 至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg,Michael H, et al. Hypertension 1999; 34:144-150.,高尿酸血症与卒中的关系,近年研究发现，血尿酸水平在其发病过程中有重要的地位 很多临床和流行病学研究显示: 高尿酸血症与卒中密切相关，是缺血性卒中的独立危险因素,高尿酸血症增加缺血性卒中的 发生率和死亡风险,高尿酸血症显著增加卒中发生率和死亡率风险,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892,高尿酸血症是全因死亡、总心血管事件 和缺血性卒中的独立危险因素,2009 年，我国台湾对41879 例男性和48514 例女性随访8 年，结果显示，血尿酸是我国普通人群、低危人群和 高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009, Vol. 61, No. 2, pp 225232,调整了年龄，性别，体重指数，胆固醇，甘油三酯，糖尿病，高血压，吸烟，频繁饮酒等因素，在所有患者中，其HR分别为全因死亡1.16（P 0.001），总的CVD1.39（P 0.001）,缺血性卒中1.35（P=0.02）,高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后,卒中患者入院时血尿酸水平越高预后越差，卒中复发率或其他血管事件的发生率越高1,1.高尿酸血症与卒中的研究进展，中国脑血管病杂志 2010年第8卷11期 2.Stroke，2003，34:1951-1956,校正卒中严重程度和其他预后因素后，血管事件风险随着尿酸水平的增高而增加 血尿酸水平增高可提示90天时，患者的预后不良 (尿酸每增0.1mmol/L ， （OR= 0.78; 95 % CI: 0.67 - 0. 91 ) ，血管事件的发生率随尿酸水平的增高而增加(尿酸每增加0.1mmol/L,（HR = 1.27 ,95% CI：1.18 -1.36,P0.0001）,Weir等对2498例急性缺血性卒中患者，血清尿酸水平与卒中后90天的转归情况以及远期缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的关系分析2,高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后,405 例卒中患者多元线性回归分析显示，高尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关. OR = 1. 37(95%CI: 1.13 -1.67) 如果尿酸水平7.8 mg/dl (470 mol/L),则早期死亡的机率高达87% 急性缺血性卒中患者入院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标，可预测脑血管事件及卒中后死亡的风险,Circ J 2007; 71: 1120 1127,高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后,缺血性卒中患者入院时，血尿酸水平高，则预后差 Cherubini 等的研究结果支持这一观点， -即伴高尿酸和低维生素C 水平的急性缺血性卒中患者预后差,Stroke. 2000;31:2295-2300,高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素,Kawamoto R, et al. Association between Uric Acid and Carotid Atherosclerosis in Elderly Persons. Internal Medicine. 2005; 44: 787793.,高尿酸血症与冠心病的关系,美国第一次全国健康与营养调查 (NHANES I，1971-1975)和随访研究 (1976-1992) 的患者进行交叉对照分析 (共5926例，年龄25-74岁) 显示： 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素， 血尿酸每升高1mg/dl，心血管死亡和缺血性心脏病死亡风险： 男性增加9%, 女性增加26% 美国第三次全国健康与营养调查 （NHANES III）： 血尿酸6mg/dl是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dl是脑卒中的独立危险因素,JAMA. 2000;283(18):2404-2410 ; Waddington C.Elevated uric acid can raise risk for CHD.Cardiol Today,1999,2:15,高尿酸血症与糖尿病的关系,高尿酸血症是糖代谢紊乱的重要因素 尿酸是有糖尿病危险因素患者发展为2 型糖尿病的一个预测因子 Costa等的研究提示： 有糖尿病危险因素患者的血尿酸水平往往高于正常人群。 2010 年Framingham 心脏前瞻性研究结果显示： 血清尿酸偏高的患者，包括年轻患者，将来患2 型糖尿病的风险增加,高尿酸血症与卒中的研究进展，中国脑血管病杂志 2010年第8卷11期,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,高尿酸血症增加卒中风险的可能机制-1,高尿酸血症是动脉粥样硬化的独立危险因素。 尿酸直接参与动脉粥样硬化的形成过程1 高尿酸血症可能通过刺激RAS系统和诱导钠敏感性促进高血压的发生和进展。促进动脉粥样硬化的形成和进展，从而影响缺血性卒中的临床过程2 动脉粥样硬化斑块形成中，血清尿酸水平增高与超声测量的颈动脉内膜增厚直接相关 尿酸水平增高可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化并促进脂质过氧化反应，这些因素都在动脉粥样硬化进程中起关,1.高尿酸血症与卒中的研究进展，中国脑血管病杂志 2010年第8卷11期 2. Hypertension. 2002;40:355-360,高尿酸血症增加卒中风险的可能机制-2,使血浆中的抗氧化物浓度下降，从而削弱自由基清除能力 激活血小板，启动凝血级联反应，促进血栓形成 使血管内皮功能紊乱，内皮素分泌增多而一氧化氮减少，血管紧张性增加,Br J Pharmacol,2002，136:l04-110,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,高尿酸血症应早发现早治疗,高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后,因此，HUA应早期发现早期干预，将尿酸控制在360 mol/L(6mg/dl),英国痛风治疗指南2007； EULAR2006； 2011年原发性痛风诊断与治疗指南:中华风湿病学杂志，2011，（15）6：410-3,HUA的药物治疗起点与控制目标,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期,高尿酸血症（HUA）诊断标准,正常血尿酸浓度 男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl) 女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl) 高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,痛风的诊断标准 目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶或 痛风石或 如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作,单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症（HUA） X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J clin Rheumatol,2009,15:22-24,金标准 (确诊项）,痛风诊断的金标准,2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。,中国GOUT指南关于痛风诊断,急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。 间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。,2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,内容,高尿酸血症的流行病学与诊断标准 高尿酸血症与卒中密切相关 高尿酸血症是卒中的独立危险因素 高尿酸血症可独立预测缺血性卒中的不良预后 高尿酸血症增加脑卒中发生的相关机理 高尿酸血症的治疗及控制目标 降尿酸药物的合理选择,常用降尿酸药物,抑制尿酸生成药 别嘌醇 促尿酸排泄药 苯溴马隆 丙磺舒,HUA， 越早干预，越早获益,促排药是降尿酸首选,90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比， 促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者,Cleveland Clinic Journal of Medicine.2002;69(8):594-608,降尿酸药物作用比较,说明：目前临床上使用的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用。,降尿酸药物的不良反应,中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011 别嘌醇不良反应包括: 胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。 大约5患者不能耐受。 偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。 苯溴马隆不良反应较少，包括: 胃肠道症状(如腹泻)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少、GOT与GPT及碱性磷酸酶升高等，罕见严重的肝毒性作用。,2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,促排药苯溴马隆是降尿酸首选,90%以上的HUA由于尿酸排泄减少所致，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者。,Cleveland Clinic Journal of Medicine.2002;69(8):594-608,苯溴马隆起效更快，疗效更强,HUA患者接受苯溴马隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、别嘌醇（100mg，tid）治疗，苯溴马隆组平均血尿酸水平降低最多，效果明显优于另外两组。,.F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊 孟昭亨，痛风，北医出版社1997,高尿酸血症的治疗建议,降低血尿酸的