新生儿黄疸科室讲课课件

,新生儿黄疸 (Neonatal Jaundice),概述,黄疸是新生儿常见临床症状。生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。 病因复杂多样，轻重不一 严重高胆红素血症可胆红素脑病死亡，存活者多有后遗症。,概述,TSB大于5mg/dl肉眼可见黄疸,1. 胆红素,胆红素代谢,Y,Z,Z,Y,UDPGT,-glucuronidase,粪胆素,尿胆原,巨噬细胞,2. 胆红素-白蛋白复合体,肝脏,3.结合胆红素,4. 肠道,肠肝循环,Bacteria,胆红素代谢,原材料：主要是红细胞 加工厂：巨噬细胞系统、肝脏 排泄系统：肠道、肾脏,胆红素代谢,胆红素代谢,结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素 未结合胆红素： 与白蛋白连接的胆红素 未连接胆红素：完全游离，可透过血脑屏障,胆红素分类,胆红素代谢,对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或美国儿科学会（AAP）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,新生儿高胆红素血症定义,胆红素代谢,新生儿小时胆红素列线图 （ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999 ，103(1):6-14.）,新生儿高胆红素血症定义,胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d 1红细胞破坏过多 2红细胞寿命短 新生儿70-90d，成人120d 3. 胆红素旁路来源较多 过氧化氢酶、细胞色素P450等 胆红素前体无效造血 4. 产生胆红素的酶血红素加氧酶含量高（1-7天）,新生儿胆红素代谢特点(1) :,胆红素运输不足：血浆白蛋白量不足，或连接能力差 肝功能不成熟： 1. 摄取：Y . Z蛋白（5 -15天达成人水平） 2. 处理：葡萄糖醛酸基转移酶（1周左右始，2周达 成人水平） 3. 排泄：易行成胆汁郁积 肠肝循环特殊： 1正常菌群，肠道内胆红素-胆素原（尿胆原，粪 胆原） 2. -葡萄糖醛酸苷酶：肠肝循环,新生儿胆红素代谢特点(2) :,新生儿黄疸分类,胆红素生成过多 肝脏摄取和结合胆红素功能低下 胆红素排泄障碍,病理性黄疸病因分类,免疫性溶血：ABO、Rh 红细胞增多症：Hb220，Hct65% 血管外溶血：头颅血肿，颅内出血其他出血 感染：细菌、病毒等引起的重症感染可致溶血,胆红素生成过多,胆红素生成过多,血红蛋白病：地中海贫血等 红细胞膜异常：G-6-PD缺陷症，遗传球形细胞增多症等,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,CriglerNajjar综合征：先天性UDPGT缺乏 型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活； 型：常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红增素高症，常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍 LuceyDrisoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疽，由于孕妇血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。 缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,药物：磺胺、水杨酸盐、VitK3、K4、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点 其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等,胆红素排泄障碍,胆管阻塞：先天性胆道闭锁和胆总管囊肿 新生儿肝炎：由病毒引起宫内感染所致 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等,胆红素排泄障碍,先天性代谢缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝细胞损害。 胆汁粘稠综合征：见于严重新生儿溶血病；肝、胆肿瘤压迫胆管造成阻塞,胆红素脑病,未结合胆红素在脑细胞的沉积。 多见于生后410天，最早可于出生后12天 胆红素脑病的血清胆红素阀值：18-20mg/dl 但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值，甚至低于4mg/dl亦可发生胆红素脑病。,胆红素脑病,早期（警告期） 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12-24小时。 痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。,胆红素脑病,恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。 后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良。 此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。,胆红素脑病,急性胆红素脑病： 急性期、痉挛期、恢复期 核黄疸： 后遗症期,诊断（1）：,病史： 1出现时间 7天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁 2发展速度：快溶血症；慢肝炎，胆道闭锁 3粪便及尿颜色 4家族史：G6PD缺乏症，地中海贫血等 5生产史: 胎膜早破，产程延长产时感染,诊断（2）：,体征： 皮肤黄疸部位估计血清胆红素,颜 面,新生儿黄疸 皮肤黄染顺序,8.1mg/dl,14.3mg/dl,22.5mg/dl,足 背,足 底,诊断（2）：,体征：原发病表现、有无胆红素脑病表现等 如：颅内出血前囟紧张、肌张力增高等 败血症皮肤粘膜出血点，休克症状，肝脾增大等,诊断（3）：,实验室检查： 1. 血常规：网织红细胞增高，红细胞分布宽度增加 ， 红细胞形态 2. 大便：白陶土样胆道闭锁 色深溶血，肝炎 3. 溶血症血清学检查,4. 血培养 5. 肝功能：a. TB, DB b.血清转氨酶 6. 有关胆道闭锁的特殊检查: a. B超; b. 肝活检：胆小管大量增升; c. 剖腹探查：2月内施行,诊断（4）：,实验室检查：,诊断（4）：,黄疸病因分析思路,测总胆红素和结合胆红素 结合胆红素增高 未结合胆红素增高 败血症 宫内感染 血型（母子），Coombs试验红细胞形态、压积、网织红细胞 弓形体病 风疹病毒 Coombs试验阳性 Coombs试验阴性 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 同族免疫性溶血 红细胞压积 梅毒 Rh溶血病 胆道闭锁 ABO溶血病 正常或减低 增高 新生儿肝炎 其他血型系统 胆汁粘稠综合征 红细胞形态、网织红细胞 母亲输血至胎儿 胆总管囊肿 双胎间输血 半乳糖血症 异常 正常 断脐延迟 抗胰蛋白酶缺乏症 小于胎龄儿 囊性纤维性变 特异性异常 非特异性异常 血管外出血 红细胞增多症 高蛋氨酸血症 球型红细胞增多症 红细胞酶缺乏 头颅血肿，皮下出血 椭圆型红细胞增多症 血红蛋白病 肠肝循环增加 口型红细胞增多症 DIC 幽门狭窄，小肠闭锁 固缩红细胞增多症 G-6-PD缺陷症 胎粪排出延迟 丙酮酸激酶缺乏 母乳喂养性黄疸 药物 甲状腺功能低下 半乳糖血症 垂体功能低下 高蛋氨酸血症 母乳性黄疸 Lucey-Drisoll综合征 Grigler-Najjar综合征 Gilbert病 其他：早产儿黄疸 糖尿病母亲婴儿 热卡摄入不足,治 疗,原则： 1. 尽快有效地处理溶血症和其它原因的 严重黄疸防胆红素脑病 2.找出原因，相应治疗,治 疗,(一) 光疗： 1.原理: 光 尿液 未结合胆红素水溶性异构体排出 425-475nm(蓝色) 胆汁 510-530nm(绿色) 日光灯,日光 2.设备: 光疗箱、光疗灯、光疗毛毯眼罩,尿布 外生殖器保护：外生殖器鳞癌、卵巢及睾丸DNA损伤 眼罩：防止视网膜、角膜、结膜损伤 体温监测,治 疗,光疗强度： 1.标准光疗:8-10w/（cm2.nm） 2.强光疗： 30w/（cm2.nm） 接近换血阈值时建议强光疗， 双面光疗可达强光疗,新生儿黄疸光疗参考值,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),治 疗,停止光疗指征： 1.标准光疗：TSB降至光疗阈值3mg/dl以下 2.达换血标准的病人，应行强光疗， TSB降至换血阈值3mg/dl以下时改标准光疗，降至光疗阈值3mg/dl以下时可以停止光疗,治 疗,(一) 光疗： 3. 副作用: 发热 腹泻 皮疹 核黄素缺乏：补充维生素B2 低钙血症 青铜症,(二). 换血疗法: 作用: 1.及时换出抗体及致敏红细胞，减轻溶血 2.迅速降低胆红素，防止核黄疸 3.纠正贫血，防止心力衰竭 换血量2倍血(285ml/Kg)，换出85%致敏红细胞， 60%胆红素及抗体,治 疗,胎龄小于35周以下早产儿换血参考标准同2001年标准 胎龄35周以上及足月儿换血标准参考2014年标准 严重溶血，出生脐血胆红素76mmolL(4.5mgd1)，血红蛋白110 gL，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 出现急性胆红素脑病症状：肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等,换血治疗指征,新生儿黄疸换血参考值,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),新生儿黄疸换血参考值,(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2014, 52（10） : 745-747),胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准,换血血源选择,(三)药疗： . 白蛋白： 与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生 1克白蛋白可结合15mg胆红素 2. 纠正代谢性酸中毒： 以利于未连接胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比 pH7.4 两者结合比1:2(mol) pH7.0 两者完全分离,治 疗,(三)药疗： 3. 肝酶诱导剂: 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明) 4. 静脉免疫球蛋白(IVIG):封闭单核吞噬细胞Fc受体 5. 锡-原卟啉：血红素加氧酶抑制剂 6. 减少肠肝循环：活性炭，思密达，肠道微生态药,治 疗,(四)避免应用以下药物： 磺胺异恶唑（SIZ），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青 霉素，氨茶碱，维生素K3，K4 （五）纠正不利因素： 1.饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸 胆红素结合 早开奶 2.缺氧：BBB通透性防止窒息、缺氧 3.便秘：1g胎便含25mg胆红素 4.失水：血液浓缩，胆红素浓度 5.体内出血：红细胞破坏,治 疗,(一)生后应进行高危因素评估： 出生后24 h内出现黄疸 合并有同族免