腹膜透析查房课件

慢行肾衰期 腹透及血透护理,307病区护理查房,病史简介 腹膜透析 血液透析 个体化护理方案,病程介绍 患者陈*，男，64岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多18尿，尿量减少十一月余”入院。 入院诊断：1.慢性肾脏病5期（血肌酐最高达1000umol/L以上，计算eGFR 小于15ml/min) 2.肾性贫血 3.高血压病3级（很高危组） 4.2型糖尿病 5.高尿酸血症 6.右前臂动静脉造瘘术后 7.右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.胆囊切除术后,10年,患者18年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能血肌酐130umol/L，尿蛋白+，仅予“保肾,开同片”口服，此后15年患者血肌酐波动于140-240umol/L之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高，2008年血肌酐461umol/L，09年500umol/L，10年升至684umol/L，患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。 既往史：高血压病18年，血压最高达210/124mmHg。（现口服倍他乐克、美卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）05年始行胆囊切除术，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，13年确诊2型糖尿病。 现病情：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，24尿量100ml/d左右,BP:119-195/84-105mmHg波动。,血肌酐进行性升高，684umol/L开始腹膜透析治疗，每日两次，尿量维持在2000ml/d,血肌酐866umol/L，腹透改为每日五次，尿量约800ml/d,2010年10月,11月,血肌酐降至798umol/L,出院后每日四次腹透，尿量约450-600ml/d,出现右腹股沟斜疝，有腹膜透析相对禁忌症，再次收治入院, 尿量约100-200ml/d,2014年1月,于左侧股静脉置入血透用双腔导管，每周3次行血液透析治疗（周二、四、六）,2014年01月16,行右前臂动静脉造瘘术（后期肾透准备）,1月17,行右侧腹股沟斜疝无张力修补术,1月22,配合使用右臂造瘘行血透治疗，确认造瘘成熟稳定有效后，拔除左股静脉双腔导管,3月14,拔除原腹部透析置管，完全使用动静脉造瘘开始长期血液透析治疗,3月19,血肌酐1020umol/L,尿量约100ml/d左右,腹膜透析,腹膜透析 腹膜平衡功能测试（P.E.T）,腹膜透析,定义 腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法，这种透析不需要将血液引出体外，而是利用人体内的天然组织腹膜，做为过滤器来清除血中的废物。,原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。,腹透透析液,乳酸盐- G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黄色 乳酸盐- G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）绿色,腹透方式有： 间歇性透析（IPD）急、慢性肾衰伴水潴留者 连续性透析（CCPD） 非卧床式持续性透析（CAPD）无水潴留者,间歇性腹膜透析 （IPD） 每次2L，留置12小时，每日交换46次。 连续性不卧床腹膜透析（CAPD） 一般每日4次，每次2L，日间每次间隔45小时，夜间一次留置912小时，以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。,腹透置管前宣教及准备,1.解释、鼓励 2.术前排空膀胱，更衣 3.了解过敏史，手术史，疾病史 4.了解患者习惯用手，选择管道出口位置 5.练习床上排便，解决便秘 6.洗澡，消毒，备皮 7.其他,腹透置管后的观察及护理,观察切口，每1次/1-3日换药，7-10日拆线 术后当日卧床，鼓励早期下床，保护伤口，以防漂管 观察管道通畅度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔 记录正负超量 腰带固定 无菌操作，腹透六步法进行腹透换液,腹透六部操作法,准备连接引流冲洗灌注封管,预防腹膜炎的护理,1.环境，消毒，紫外线消毒 2.腹透液温度37-39为宜，应用干燥恒温箱加热， 忌水加热。每周消毒 3.无菌操作，质量检查 4.腹透管口护理：1-2次/每周 5.了解相关性腹膜炎临床表现：,5.相关性腹膜炎临床表现： 发热、腹痛、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹泻、引流不畅。 以上症状符合1种，应警惕腹膜炎的发生，及时留取腹透液做常规和细菌培养。,腹膜透析并发症,预防腹腔出血,宣教，保护 减少感染 不加或少加药物 预防低蛋白血症、电解质紊乱： 蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多摄入，禁食糖类；限制水、钠；其他,出院指导,心理、物质准备 掌握腹透六步操作步骤 保持清洁 导管护理 加强营养：优质蛋白、高维生素，钾 适当运动 定期复诊，记录,导管护理 1.保持出口处干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多 邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆盖）固定。 2.勿用酒精消毒 3.冲淋，勿浸泡 4.勿擅用药物 5.皮肤瘙痒时，勿挠抓、洒粉 6.勿拉紧牵扯导管 7.如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖 干净纱布就医。,腹膜平衡功能测试,标准P.E.T基本原理 在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型。,步骤-,零滞期、两小时、四小时、二十四小时 预处理做P.E.T前夜应先将1.5%的腹透液存留腹 腔8-12小时（不放）,试验当日 准备2.5%透析液一袋（2L左右），加温 患者取站或坐位，20分钟内将前夜（存留8-12小时1.5%的透析 液）全部引流出，称重。 取仰卧位，将加温过的2.5%透析液10分钟内全部灌注入腹腔 （每分钟灌注200ml，每2分钟需左右翻身，充分接触） 当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期（0小时），即刻引流出200ml透析液后夹闭，同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，摇晃透析袋2-3次混匀标本，从注药口抽出10ml注入0小时试管内送检，剩余190ml灌注回腹腔。,回输透析液后开始重新计时，于腹腔内停留2小时（即为2小时采样） 再次引流出200ml透析液夹闭，摇晃2-3次混匀标本，碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，再从注药口抽出10ml注入2小时试管内送检，剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽2小时血标本 排空前液，换新的透析液继续透析，下一次2.5%透析液于腹腔内停留4小时，患者取站或坐姿，于20分钟左右将透析液全部排出体外，摇晃整袋2-3次混匀，同前法抽取10ml于4小时试管内，称重整袋并记录。 一天全部腹透治疗完成后（约4-6袋），同前法消毒、摇晃，从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管内（总计约10ml）混匀送检，全部称重记录透析液量。,标本处理,1.血及透析液标本未能及时送检时，可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻，但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时，充分混匀后送检。 2.由于透析液内肌酐浓度值会受其所含葡萄糖干扰， 所以必须先以血液标本予以矫正。,腹膜转运功能分类,高运转：腹膜对葡萄糖平衡作用快，对肌酐清除能力强，但超 滤能力差，适合短时透析NIPD、DAPD 高平均运转：对肌酐和水清除能力适中，适合做CCPD或标准 CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整 低平均转运：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD 。当残 余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD方式 低运转：超滤良好，但对毒素清除能力差，故宜行大剂量CAP D或血液透析。,31,血透护理,32,血透是什么?,血透有什么作用?,33,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。,34,“人工肾”-替代肾脏,血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维 持酸碱平衡的体外血液透析装置。,35,排泄对机体有害的代谢产物,维持水代谢平衡,维持人体内环境酸碱度的平衡,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,维持人体内环境电解质的平衡,血液透析可替代肾脏的部分功能,36,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,肾脏的部分功能,37,如果肾藏出了问题?,1,急性 2,慢性 3,萎缩,坏死,38,当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析)治疗。,引起肾衰竭的原因,先天性疾病,系统性疾病,肾硬化疾病,慢性肾孟炎,慢性肾小球肾炎,糖尿病,其它,39,血透的适应症： (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。 (3)尿毒症并神经、精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。 (6)Ccr80mgL。 急症透析指征: (1)高钾血症。 (2)肺水肿。 (3)尿毒症脑病。 (4)尿毒症心包炎。,40,血透是如何代替 肾脏功能的？,透析过程： 透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,41,澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件,中空纖維型透析器 (簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出 (回身體),(從洗腎機) 透析液流入濾器,透析液流出濾器 (回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內空心纖維的切面,42,血透的禁忌症 (1)严重心功能不全。 (2)严重心律失常。 (3)有明显出血倾向。 (4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。 (5)近期大手术患者。,43,血透的并发症： 即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。 (一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。 (二)低血压：血透最常见的并发症。 (三)低氧血症：多见于醋酸盐透析。 (四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。,44,即刻并发症,(五)心包填塞：临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。 (六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起。 (七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。 (八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。 (九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。,45,远期并发症,1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。 2. 左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。 3. 冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。,46,远期并发症,4. 心包炎： 5. 肺水肿： 6. 胸腔积液：渗出性为主。 7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。,47,远期并发症,8. 肠缺血、肠梗死： 9. 肝脏疾病： 10. 透析相关性腹水： 11. 贫血： 12继发性甲旁亢与肾性骨病： 13泌尿生殖系统：。 14神经系统： 15皮肤：,48,血透护理 (1)透析前的护理：应做好患者的心理疏导，向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持。 每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。,49,(2)透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。 护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。,血透护理,50,（3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+ 、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。 血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。 在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。,动静脉内瘘,是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。,理想的动静脉内瘘,能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成； 位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。,动静脉内瘘术后护理,1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏 位置。 2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境， 衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受 压，有利于肢体血液回流。 3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。 5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。,动静脉内瘘术后护理,6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。 7、术后约1014天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。,内瘘血管的早期干预,术后12小时在专业护士的指导下进行“健瘘操”锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。,早期适时锻炼,内瘘血管的早期干预,避免各种缩血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。 出 汗：避免脱水过多、低血糖等。 低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压 药。 疼 痛：避免剧烈运动、外力撞击。 压 迫：衣服宽松，睡姿正确。,术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前 臂做上举运动50次，每2小时重复一次。 术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复一次 术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。,“健瘘操”培训方法,成功的动静脉内瘘,手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。 动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。 动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,动静脉内瘘失败的原因,健康因素： 由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。,动静脉内瘘失功的原因,动静脉内瘘维护不当： *血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞 *穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断 *过早使用,内瘘的并发症,1，穿刺、压迫不当的皮下血肿 2，抗凝剂使用量不足、低 血压造成的血管闭塞 3，出血 4，感染 5，假性动脉瘤,