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个人信息表（广州送签适用）姓 名：姓名拼音：护照号：性别：出生年月日：国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：身份证号码：曾 用 名：手机号码：婚姻状况：是否曾被美国拒签 有 没有拒签时间是否曾获得美国签证 有 没有获签时间签证类型预约面试时间是否有要求（请给出可以面试的时间段或不可以面试的时间段，空白则默认无要求。如预约后再要求更改，须另行收费）领取护照的中信银行分行名称及地点（签证通过后签证结果由申请人本人或委托人到指定中信银行领取，请告知您所选择的中信银行营业点名称及其具体地址）：/personal/chuguo/50.htm （参考地址）地址：营业点名称： 邮编：现常住地址（经常居住地址，而非老家、户口或身份证地址）： 邮 编： (区号)家庭电话：出生地： 国 省 市(区号)单位电话：E-Mail(有则填，建议填公司邮箱）：您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？ 有 没有如有，请提供号码：您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？ 有 没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：护照签发地： 国 省 市您是否有护照曾经遗失或者被盗？ 有 没有如有，请提供遗失护照的号码、签发国家及遗失原因，是否有美国签证：计划抵美日期： 日 月 年停留天数：请提供在美停留期间酒店名字或借宿亲友名字（请用英文填写，如您都无法提供将无法申请签证，团队客人此栏不需填写）地址电话 邮编（如有） 电子邮箱（如有）支付您行程的个人或组织名（英文，如是您本人支付此栏仅需填写“本人”）地址联系电话 邮编 电子邮箱您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系 有 没有姓名 关系您是否去过美国？ 有 没有如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录） 有 没有如有，请提供以下信息：1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码（右下角红色8位号码）：2）此次是否申请同类签证？ 是 否3）上一次美国签证是否也在中国申请？ 是 否4）您是否取过十指指纹（2007.10.15开始要求录入指纹） 是 否5）您的美国签证是否遗失或被盗? 并告知具体时间。 是 否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。 是 否您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？ 有 没有如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因曾有人在公民或移民服务局为您申请过移民吗 有 没有如有，请提供以下信息申请类型 申请状态是否有联系人（邀请方）在美国 有 没有您在美国的联系人（邀请方）的名字地址电话 邮编（如有） 电子邮箱（如有） 您与此联系人的关系： 家庭信息（已故也须填写）姓名出生日期（日/月/年）是否在美国(如在美国请填写在美身份)父亲母亲除父母外，您是否还有其他亲属在美国？ 有 没有如有，请提供以下信息姓名 关系 在美身份 在美地址 电话配偶的信息（离异者请填写前任配偶的信息，丧偶请填写已故配偶的信息)姓 名：出生日期：出生地（城市）：国 籍：现居住地： 同您的地址一致 同美国的联系地址一致 不清楚 其他地址（如选择其他地址，请注明）离异者请填写以下相关信息：前配偶数量：结婚日期：离婚日期： 离婚原因：您的职业：农业 艺术工作者 商业 通讯 计算机饮食业教育 建筑业 政府部门 家庭工作者 法律 药品 军事 自然科学 无业 物理科学 宗教职业 研究员 退休 社会科学 学生 其他当前工作单位或学校名称（此栏请用英文填写）地址固定电话邮编职务月薪（在职人员和退休人员）：RMB请简要描述您的工作职责或行业信息（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）如无业，请解释（例如：暂时休息，有其他收入，病休，有足够存款等）工作经历（列出除现任雇主以外的工作经历）退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐，即使单位取消也许填写公司名称中文英文公司地址中文英文电话号码工作职务邮编（如有）主管姓名起止日期（年/月/日）工作职责公司名称中文英文公司地址中文英文电话号码工作职务邮编（如有）主管姓名起止日期（年/月/日）工作职责教育情况（列出你所有读过的教育机构的信息，包括职校，但不包括小学）学校名称（建议用英文填写）学校地址（建议用英文填写）所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码起止日期（年/月/日）学校名称（建议用英文填写）学校地址（建议用英文填写）所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码起止日期（年/月/日）学校名称（建议用英文填写）学校地址（建议用英文填写）所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码起止日期（年/月/日）您近五年内拜访过的所有国家名称你所通晓的语言：您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他类似的裁决。(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明) 是 否您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或组织介绍卖淫的行为(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经参与或意图从事洗钱活动 (如有,请详细说明) 是 否在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动？ 是 否在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动 是 否您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持 是 否您是否是恐怖组织成员或代表 是 否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动 是 否您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？是 否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为 是 否在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动 是 否您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？ 是 否您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？ 是 否在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？是 否您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？ 是 否您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明)是 否您是否曾经在1996年11月30日以